血管加压素在心肺复苏中的应用体会

陈一峰 周芬 陈宗宁

呼吸心搏骤停是临床上常见的最为危险的急重症，最为有效的急救措施是立即进行规范有效的心肺复苏，给予基本的生命支持。我院在抢救呼吸心搏骤停患者时参考2005国际心肺复苏指南(AHA)，策略性使用血管加压素，明显提高复苏成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院急诊内科、ICU2007年7月～12月心肺复苏病人共12例，年龄20～65岁，40～65岁占58.3%；男8例，女4例，呼吸心搏骤停时间到抢救时间0～5min不等，病因：药物中毒4例,猝死7例,腹膜后出血1例。

1.2 治疗方法 紧急复苏过程中急救措施如除颤、气管插管、机械通气、心脏按压等均按2005AHA心肺复苏指南进行，常规给予肾上腺素、阿托品(剂量均为1mg，3～5min重复)静脉推注；其中5例均使用了血管加压素，剂量为单次40u静脉推注。

1.3 疗效标准 持续起博24小时以上，心电图为窦性、室上性节律，在桡动脉可清晰触及搏动,血流动力学稳定,复苏成功；无效:心跳停止,复苏失败。

1.4 结果 复苏成功6人，其中5例均使用垂体后叶素，5例中1例因并发急性肾功衰最终放弃治疗死亡。

2 讨论

血管加压素又称抗利尿激素是由9个氨基酸组成的小肽，在下丘脑的视上核和室旁核的神经元细胞体中合成，经下丘脑垂体束运送到垂体后叶贮存。在血浆晶体渗透压升高、血压下降、血容量减少等情况可以刺激其释放入血。因8位氨基酸为精氨酸，故又称精氨酸加压素。血管加压素通过其受体产生效应，它的受体包括V1、V2以及Oxytoxin受体；V1又分为V1A、V1B两种亚型，V1受体主要分布于血管平滑肌，以及子宫、肾脏、肝脏、脾脏和中枢神经系统，V1B受体主要存在于垂体前叶，V1主要介导血管收缩效应；V2受体主要分布于肾小管上皮细胞，主要介导利尿作用；Oxytoxi受体主要分布于主动脉和肺动脉，介导血管扩张；血管加压素是一种有效的血管收缩剂，在低于产生最大抗利尿作用的浓度时，就能产生比血管紧张素Ⅱ或去甲肾上腺素更有效的血管收缩作用, 可使血管阻力增加而升高血压，同时能减少心输出量和左室耗氧减慢心率，降低心肌收缩力，而且也能提高体循环血管阻力。血管加压素在正常循环中的半衰期为10～20分钟，在CPR期间至少是5分钟[1]。以往临床多用于咯血、消化道出血等，近年来研究表明，血管加压素在严重低血压时具有强烈的血管收缩作用，治疗严重低血压有良好的效果，特别是在心肺复苏和感染性休克的抢救治疗中的地位日渐提高。

Lindner等证实CPR期间的血浆精氨酸血管升压素浓度可能对生命器官血流灌注和复苏存活产生较大影响，复苏成功者血浆内源性精氨酸血管升压素浓度明显高于复苏失败者，提示在CPR期间给予外源性血管升压素可能是有益的[2]；随后又在动物和临床试验中初步证实，与肾上腺素比较，血管升压素可明显提高自主循环恢复率及出院存活机会[3]。

早在上世纪末WenzelV、Mayr等[4]在猪的室颤及心脏骤停模型进行的复苏实验中发现。血管加压素联合肾上腺素与单独血管加压素或单独肾上腺素相比，前者可维持较高的冠脉灌注压，增加左室心肌和脑血流以及自主循环恢复率；与肾上腺素相比，应用血管加压素的动物在复苏后心功能可得到一定程度的改善。

国内朱华栋等在临床CPR中联合应用血管加压素和肾上腺素较单独时用血管加压素或肾上腺素显著提高了自主循环恢复率，缩短恢复时间[5]，尤其是心脏停搏时间较长的患者，由于酸血症导致肾上腺素缩血管药物作用迟钝，而血管加压素作用则不受影响，因而血管加压素较肾上腺素疗效好，可用于治疗伴有顽固性休克的室颤患者[6]。

心肺复苏血管加压素可能通过以下几方面发挥有利作用：

1)血管加压素能提高冠状动脉(冠脉)灌注压：冠脉灌注压是影响心肺复苏成功率的关键因素之一[7-8]。有研究发现，心肺复苏时，冠脉灌注压在2.67～4.00kPa(1kPa=7.5mmHg)之间，自主循环容易恢复。外源性血管加压素(40U)注射后,可以引起较强的外周血管收缩，导致冠脉灌注压显著地提高[9]，这对心肺复苏成功非常有益。

2)血管加压素能增加左心室心肌血流：外源性血管加压素(40U)注射后，在引起强力的外周血管收缩，增加冠脉灌注压同时增加左心室心肌血流，从而增加心泵功能恢复的几率。

3)血管加压素改善脑的血供和氧合：心跳骤停经心肺复苏自主循环恢复后是否能维持稳定的血压和充分氧供直接影响神经系统恢复程度。一般心肺复苏能够产生的血压不能够维持正常神经系统功能所需的脑血流量，也不利于心跳骤停后脑代谢功能的恢复。研究显示，在心肺复苏期间和之后，内源性血管加压素的浓度增高能够改变主要器官的血供和生存率, 血管加压素改善心肌和脑部的血流的程度优于肾上腺素[10]。

4)血管加压素降低内源性儿茶酚胺的水平：心肺复苏期间，与肾上腺素相比，血管加压素能够增加重要器官的血流。心脏骤停时，肾上腺髓质在血流停止时通过压力感受器被激活，释放大量的内源性肾上腺素，浓度可以达到10000ng/L，加上复苏过程中外源性的肾上腺素的使用，从而导致β受体强烈兴奋，最终引发肾上腺素相关的并发症：心肌氧耗增加、室性心律失常增加、通气血流比例失调及严重的复苏后心肌功能不全。使用血管加压素可以使心脏和脑部血流增加幅度更大，主要器官血流增加，减弱对压力感受器的刺激，从而减少内源性儿茶酚胺的分泌，减少其副作用[11]。

5)血管加压素促进促肾上腺皮质激素释放：心肺复苏不能成功的患者，促肾上腺皮质激素和皮质激素水平明显低下，是下丘脑垂体肾上腺髓质轴反应不当的标志。不适当的下丘脑垂体肾上腺髓质轴的反应，以减弱血管收缩作用，导致自主循环不能恢复。超生理剂量的促肾上腺皮质激素和皮质激素对过度的应激可能是有益的。血管加压素由于增加促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素的浓度，因此提高心肺复苏的成功率，也有利于除颤的成功[12]。

6)Krismer等[13]的研究推断内源性血管加压素对肾上腺素的血管收缩起辅助作用，是维持循环系统稳定的基本因素。

肾上腺素为天然的儿茶酚胺和肾上腺素能受体激动剂，对α和β肾上腺素能受体均有强大的激动作用。CPR时应用能增加全身循环阻力，升高收缩压和舒张压，增加心肌电活动、心肌耗氧量、心脏自律性和使室颤更易于被直流电电转复[14], 因此，广泛用于CPR，被认为对各类心律失常所致心搏骤停都是有效的。

阿托品是从天然植物中提取的，是能阻断M胆碱受体的抗胆碱药，CPR时无论有无心脏活动，阿托品可以增加心搏骤停患者的自主循环恢复和存活率，此结论得到了临床和基础研究的证实。新指南推荐阿托品的应用为：心搏骤停和缓慢性PEA时，使用剂量1.0mg静脉注射；若持续性心脏停搏，在3～5min内重复给药，如仍为缓慢心律失常，可每间隔3～5min静注1次0.5～1mg，至总剂量3mg，此时,阿托品可完全阻滞人的迷走神经，完全阻断迷走神经的剂量可逆转心搏骤停[15]。

综上所述，心肺复苏作为急诊、急救中抢救心搏、呼吸骤停的有效措施，其中气道开放、气管插管、简易呼吸气囊或呼吸机辅助呼吸、及时早期的电除颤、有效不间断的胸外心脏按压是影响复苏成功与否的关键环节，任何情况的心肺复苏只有做好以上环节，才可能提高心肺复苏成功率；血管加压素在心肺复苏中的作用与肾上腺素比较，确实可以使自主循环迅速恢复，得到更高的复苏成功率，延长患者的生存时限，为后续的原发病治疗、器官支持治疗奠定了基础。虽然肾上腺素在心肺复苏中可引起心肌耗氧、室性心律失常发生率的增加，加之其并不令人满意的复苏成功率，这些负面资料并降低它在心肺复苏药物使用的地位。在AHA2005年CPR新指南中指出,对于心搏骤停和PEA，仍推荐肾上腺素1mg静脉或骨髓内途径给药，每3～5min重复使用，可用一个剂量血管加压素(40UIV/IO)替代第一或第二剂量肾上腺素[16]；较长时间的心搏骤停时，由于内源性儿茶酚胺耗竭，单独用血管加压素不能起到升压作用，与肾上腺素联合应用，能很快使冠状动脉压提高15～50mmHg，从而提高复苏成功率；有学者指出，在长时间缺血情况下，血管加压素和肾上腺素联合应用的治疗效果是单用两者之一的3倍[17]。为此，笔者认为在心肺复苏中策略性使用血管加压素可以提高复苏成功率。但要全面认识血管加压素在心肺复苏中的作用和疗效，仍需要更多的临床依据。

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