非心血管手术并发症临床应对策略综述

焦峰军

前言

随着以人为中心的系统化整体治疗[1]走入现代社会，临床上在面对心血管疾病的患者时除了病情的治疗外，还要加大对患者并发症的关注，以保证患者在入院期间可以更好的战胜病情，使病情得到效果、最好时间最短的恢复。

1 心脏缺血机制

固定的冠脉粥样斑块可导致稳定性冠脉综合征，而斑块破裂则与不稳定冠脉综合征有关。冠心病和高血压会导致内皮功能受损，从而使得这类病人儿茶酚胺类物质的缩血管反应增强。此外，扩血管物质的扩冠效应在左室肥厚病人也不同程度削弱，从而降低心内膜下区域的血流灌注。

尽管心肌缺血与心脏不良结局之间存在整体的联系，但是缺血时间及严重程度似乎是更为突出的因素。Land-berg[2]等观察表明，在非心脏手术后出现或不出现心脏不良事件的平均缺血时间是21min/h与1min/h，这些不良心脏事件也伴随着心动过速。

2 术前处理

2.1 相关学科会诊 心脏病患者接受非心脏手术时，在完成对心血管风险的评估或(和)冠脉血运重建术(冠脉搭桥或经皮冠状动脉腔内成形)后，应该了解病人的心脏目前是否处于最佳状态，这往往需要相关学科尤其是心脏内科医生的参与。在获得必要的会诊信息后，麻醉科医生才有可能对病人实施最为适合以及安全的麻醉方式。

2.2 围术期β-肾上腺素能阻断剂的应用 心动过速和围术期心肌缺血关系密切。有证据显示：控制心率，尤其是应用β-肾上腺素能阻断剂，能够有效地减少心肌缺血，改善高危病人的心脏结局。

对于危险病人，在术前应用单次剂量的β-肾上腺素能[3]阻断剂能够明显降低气管插管时的缺血事件。1998年的一项研究表明：重大非心脏手术前给予β-肾上腺素能阻断剂并持续至术后，在术后前2d内降低了心动过速的发生率，同时Holter显示缺血事件发生率明显下降。

2.3 其他药物的使用 其他用来降低围术期心血管风险的药物还没有得到令人信服的证据。高危病人可应用α2受体激动剂，如可乐定和米伐西醇来控制心率、血压和改善围术期心肌缺血，但并不能够降低心梗率。钙通道阻断剂在降低心肌缺血发生率及控制心率等方面还不是很有效果。尽管一些资料显示预防性应用较大剂量硝酸甘油降低心肌缺血的效果优于小剂量硝酸甘油，但是并不能降低心梗率。

3 术中处理

3.1 Cahalan[4]的策略 为了对心脏病患者实现术中的最佳管理，Cahalan提出了4步骤：

(1)了解病人心血管系统所存在的病理损害；

(2)了解相应的病理生理改变；

(3)确定血流动力学目标；

(4)做好处理严重突发事件准备。

3.2 术中监测 几乎所有的资料都显示了监测心电图(ECG)的重要性。这不仅使围术期长时间或严重缺血的病人能够得到直接的干预，而且有利于早期发现和处理心律失常。对于术中可能出现循环较大波动的手术，有创动脉血压和中心静脉压监测能够提供重要的实时信息，这点对于同时存在心血管疾病的病人非常有价值。

3.3 麻醉技术 对心脏病患者接受非心脏手术实施麻醉的基本要求为：维持循环状态稳定，保证心肌氧供和氧耗平衡。需要注意的是：决定病人术后结局最重要的因素并非麻醉技术，而是病人合并疾患以及外科手术。目前尚缺乏有说服力的数据来表明选择区域麻醉或全麻，病人将获得更好的术后结局。就心肌保护而言，所有的麻醉技术都有一定的风险和益处。

近年来，高位的胸段硬膜外阻滞能够扩张冠脉、降低心脏的前后负荷以及术后的肾上腺素能反应，如果保留导管至术后3d，还可能在提供良好术后镇痛同时降低心肌梗死发生率[5]。

4 术后处理

4.1 增加氧供及术后镇痛 为了增加血液中氧含量，病人应吸氧至术后72h，或至少在病人恢复正常的呼吸和睡眠模式前应予以氧治疗。此外，因疼痛会增加心肌氧耗，必要的术后镇痛对心脏病人显得尤其重要。近年来，非甾体抗炎药物由于镇痛和抗血小板双重作用，在冠心病病人术后应用得到了越来越多的重视。但是怎样平衡其可能的副作用(如出血)和益处仍有待人们进一步研究。

4.2 纠正贫血 对于高危病人，血红蛋白水平体现了一个重要的心肌氧供因素。在高危外科手术病人，围术期红细胞压积＜28%可以增加术后心肌缺血和心脏事件的危险。对于那些本身存在心肌缺血的高风险病人，红细胞压积应该维持在30%以上[6]。

4.3 调整凝血系统功能 心血管风险随着凝血功能的增强而升高。阿司匹林在高度危险病人能够显著降低其发生严重心血管事件的发生率，因此围术期低度抗凝可能对一些高危病人有利。虽然存在使用阿司匹林增加围术期出血的可能，但这种现象并不普遍，且也可能取决于手术的种类。

尽管心脏疾患(特别缺血性心脏病)病人比普通人群在围术期更容易出现严重心血管并发症，但是在过去的20～30年中，非心脏外科手术风险还是得到降低。心脏病人接受非心脏手术，在充分评估其围术期心血管风险同时，应当使用一些降低围术期心脏风险的方法。在实施上述方法时，处理措施还必须强调适合个体的病人以求获得良好的成本效益。

[1]Watson PG.Latanoprost:Two years' experience of its use in the United[M].Kingdom.Ophthalmology,1998.

[2]Findley I,Chamberlain G.ABC of labour care-relief of pain[J].BMJ,1999,318:927-930.

[3]Liu EH,Sia AT.Rates of caesarean section and instrumental vaginal delivery in nulliparous women after low concentration epidural infusions or opioid analgesia: systematic review[J].BMJ,2004,328(7453):1410.

[4]van der Vyver M,Halpern S,Joseph G.Patient controlled epidural analgesia versus continuous infusion for labour analgesia:a meta-analysis[J].Br J Anaesth,2002,89(3):459-465.

[5]李虹,郑世营.老年肺癌术后心律失常94例分析[J].肿瘤,2000,20(11):438.

[6]叶心国,毛善平,谭来勋.急性脑梗死患者外周血细胞黏附分子和转化生长因子的变化及其意义[J].中国危重病急救医学,2002,12(1):32-34.