脑卒中合并医院获得性肺炎相关因素及护理

谢碧瑶

医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48h后在医院内发生的肺炎[1]。HAP发病率约1%～3%，病死率20%～50%，重症HAP则高达70%，是导致患者死亡的重要因素[2]。脑卒中患者是医院感染的高危人群，HAP是脑卒中患者常见的严重并发症，其不仅影响疾病的转归，甚至可危及患者的生命。因此,了解脑卒中患者与医院获得性肺炎的相关因素并给予有效的护理措施，可减少脑卒中并发医院获得性肺炎的发病率和死亡率，使患者早日恢复健康,提高生存质量。现将脑卒中并发医院获得性肺炎的相关因素及护理进行综述如下。

1 相关因素

1.1 疾病本身以及年龄[3]脑卒中患者起病急、病情重，直接或间接引起丘脑下部受损，中枢神经功能紊乱，加上患者大多数年龄较大，且多伴高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病，各组织器官功能减退，免疫功能下降，极易受病原微生物的侵袭而并发院内感染。

1.2 误吸 脑卒中患者因长期卧床致肺顺应性减低，吞咽和咳嗽反射减退或消失，口腔内痰液无法排出，致吸入性肺炎的发生率升高，因而容易发生HAP。由于吞咽功能减弱大多数患者需要留置胃管，而胃管可抑制吞咽反射，造成胃食管返流致误吸。左选琴等认为胃液返流是引起院内感染最主要的原因之一[4]。

1.3 意识障碍 重症脑卒中患者多伴有意识障碍，引起舌后坠，假性延髓性麻痹可因误吸而引起肺炎。由于意识障碍可致肺活量降低，肺底肺泡膨胀不全，而使肺处于易感状态。且意识障碍越重，越容易并发吸入性肺炎[5]。

1.4 医源性因素 医护人员缺乏院内感染的相关知识，预防控制感染及无菌观念不强，接触患者的治疗护理器械消毒不彻底，处理两个患者之间未加强手的消毒，导致交叉感染的发生。杨莉梅等认为由于医务人员的手传播细菌而造成的医院内感染约占30%[6]。梁作兰对医疗器械如体温表、听诊器、血压计、袖带、雾化器、湿化瓶、鼻导管抽样检查80份，其中21份感染，阳性率为26.3%[7]。

1.5 辅助机械的影响 医疗技术的进步为治疗提供了有效手段，同时也增加了条件致病菌的感染机会。各种留置管道等侵入性操作破坏了完整的皮肤粘膜，增加了感染的机会。其中，呼吸机、气管插管是外源性感染的主要来源。气管内插管使病原菌不经过鼻腔和口咽的调温、湿化和过滤而直接进入下呼吸道，并可抑制咳嗽反射和气道粘膜的纤毛运动，降低呼吸系统的防御能力。

1.6 抗生素 长期滥用抗生素可导致菌群失调，使呼吸道内寄生的条件致病菌繁殖成为病原菌或可引起二重感染[8]。更重要的是盲目应用抗生素导致病原菌对多种抗生素耐药，直接影响疾病的治疗和预后。

1.7 激素 糖皮质激素对细胞免疫和体液免疫具有一定的抑制作用，使人体免疫功能下降，因而易导致肺部感染[9]。

1.8 住院时间 住院时间的长短也是发生院内感染的重要原因之一[10]，在王镜銮等人的研究中，住院时间≤20天的患者肺部感染率仅为3.5%，而住院时间≥100天的患者发生院内肺部感染率达100%。

1.9 病区因素 病区内空气不流通，温度过高、湿度过大都有利于微生物的生长繁殖。

感染与非感染患者同住一个病室，分泌物排泄物处理不当，病床紫外线消毒时间不够，扫床未实行湿扫，陪伴及探视人员过多，均可使致病微生物附着于尘埃小粒上，随着空气流动，造成空气污染从而增加感染机会。

2 护理措施

2.1 加强医院感染管理，强化基础护理工作，预防为主

2.1.1 加强对各级医务人员医院内感染知识培训，提高预防及控制感染意识。手卫生是预防和控制医院感染，保障患者和医务人员安全最重要、最简单、最有效、最经济的措施[11]。督促医务人员每次操作和接触病人前后有效的执行洗手制度，切断医院感染的传播途径。

2.1.2 严格执行消毒隔离制度和一次性医疗用品管理制度。

2.1.3 加强病房管理，保持室内空气流通，温湿度适宜，每天地面湿扫，消毒液擦拭床单位，认真做好出院病人床单位终末消毒处理。减少病区流动人员，谢绝有呼吸道感染及其他传染病患者进入病室。加强环境卫生学的检测，每月进行空气细菌培养。

2.1.4 合理安排治疗与护理时间，各种治疗相对集中，避免引起病人的交叉感染。

2.2 加强呼吸道管理 鼓励并指导意识清醒的患者深呼吸及有效咳嗽，及时协助患者翻身、拍背，有利于呼吸道分泌物的排除。正确判断吸痰时机，有效吸痰，避免在气管内反复上下提插而损伤呼吸道粘膜。定期作痰及口咽部细菌涂片或培养，以指导临床治疗和护理。严重肺部感染、痰液粘稠伴意识障碍者，可考虑气管切开，并行雾化治疗。

2.3 体位护理 病人的体位是预防误吸的关键，持续平卧位、后仰位或床头角度过小都会增加返流误吸的机会。应每2～3h翻身1次，配合叩背刺激咳嗽，使分泌物排出。白天抬高床头30°，进食时取半坐位，对烦躁不安的病人适当约束，以免其自行拔除鼻饲管造成误吸。有明显意识障碍者取侧卧位，并将口角放低。呕吐后立即将异物吸净，以防吸入气管。一旦发生误吸，应尽快调整病人体位，使其头偏向一侧，吸尽口腔、咽、喉残留物。必要时做气管插管和支气管镜灌洗。

2.4 饮食护理 鼻饲者给流质食物前应检查胃管是否在胃内，并充分吸痰。流质食物温度38℃～42℃，每次鼻饲量不宜超过200ml。鼻饲时推注速度不宜过快，以免呕吐、误吸的发生。鼻饲后将床头抬高30°，持续2h。避免在进食后30～60min翻身、拍背、吸痰等操作，如果必须执行，动作也要轻巧，时间要短。拔管时先注入少量气体或温水冲净管头食物，以免抽出时落入气管。

2.5 口腔护理 口腔护理可以降低医院内获得性肺炎发生率[12]。应进行口腔卫生的健康宣教，使其重视口腔清洁，提高其自我保健意识。意识障碍者必须加强口腔护理，在行口腔护理时观察口腔粘膜变化，根据口腔内感染的情况以及口咽部细菌的类型，合理选用漱口液。

2.6 加强营养，增强免疫功能 免疫功能衰退是老年肺炎患者病死率增高的重要原因之一。要注意患者每天摄入食物的数量和质量，对吞咽障碍者尽早鼻饲，必要时也可采取静脉高营养。

2.7 合理使用抗生素 要熟练掌握抗生素的用法、用量等相关知识，密切注意其副作用，严密监测抗生素的给药时间及间隔时间，使药物能充分发挥疗效，提高用药的安全性。及时与医生沟通，协助医师正确采集各种检验标本做细菌培养，尽可能根据病原学及药物敏感试验结果指导用药。

2.8 心理护理 HAP多为老年人，心理负担较重，普遍合并抑郁情绪，因此，应多与病人沟通，提高病人对疾病的认识，给予恰当的心理安慰，缓解其心理压力。沟通时应考虑病人的理解能力，多用通俗语言，少用医学术语。邀请恢复较好的肺炎病人现身说法，帮助病人树立战胜疾病的信心，使其主动配合治疗和护理。

[1]华医学会呼吸病分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)Ⅲ[J].巾华结核和呼吸杂志,1999,22:201.

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[4]左选琴,王雪伶.医院获得性肺炎的护理问题分析[J].中日友好医院学报,2006,20(6):375.

[5]古联,苏莉.脑卒中患者医院获得性肺炎相关因素分析[J].黑龙江医学,2007,31(l2):928.

[6]杨莉梅,刘彩霞,李素.血液透析患者医院感染的临床调查与分析[J].现代护理,2005,l1(5):349-351.

[7]梁作兰.老年脑卒中患者医院内获得性肺炎的危险因素与护理干预[J].工企医刊,2005,18(6):46-47.

[8]朱红军,费选文,林祥伟,等.内科肺部感染住院患者革兰阴性杆菌菌种分布及耐药性分析[J].中国感染控制杂志,2005,4(3):262-264.

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[10]王镜銮,高丽丽,张正寿.医院获得性肺炎106例临床分析[J].临床肺科杂志,2008,13(10):1325.

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[12]齐莹.口腔护理预防医院内获得性肺炎的临床研究[J].临床医药实践,2007,10:1012-1013.