神经梅毒7例临床分析

孙华

神经梅毒7例临床分析

孙华

目的探讨神经梅毒的临床特征及其早期诊断依据，提高对其的认识，减少误诊。方法回顾性分析1999年1月～2009年1月收治的7例神经梅毒患者的临床资料、实验室检查和影像学特点。结果7例神经梅毒患者中首发症状痴呆(2例)、癫痫(1例)、脑梗死(2例)、短暂性脑缺血发作(1例)、脊髓痨(1例)。7例患者脑脊液检查TPPA均为阳性，蛋白轻度升高。头部CT、MRI改变无特异性。结论神经梅毒的诊断应结合临床表现、实验室及影像学检查综合分析，争取早期诊断、早期治疗以改善预后。

神经梅毒；首发症状；临床分析

梅毒是苍白密螺旋体感染所引起的全身性疾病，神经梅毒是由苍白密螺旋体侵犯中枢神经系统所导致的持续感染，可见于梅毒感染的各个阶段。多经性行为传播。有资料显示，近年来梅毒患者逐渐增加，神经梅毒患者也有增多的趋势，由于其临床表现多样，极易误诊，现将1999年来我院收治的7例神经梅毒患者临床表现、脑脊液检查以及影像学特点进行分析，报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 7例均为我院神经科1999年1月～2009年1月住院治疗并符合神经梅毒诊断标准的患者，男6例，女1例；年龄37～75岁，平均49岁，其中＜60岁者占79.7%，＞60岁者占20.3%。7例均已婚，1例有输血病史，有冶游史者3人，病程从3天到4年不等。

1.2 临床分型及表现 2例以痴呆起病的患者主要表现为记忆力下降，特别是近期记忆力下降明显，智能减退，反应迟钝，其中1例亚急性发病合并Argyll-Robertson(A-R)瞳孔，另1例慢性发病；1例梅毒性脑膜炎患者以癫痫急性起病，表现为全面强直阵挛发作并昏迷，查体脑膜刺激征阳性，合并有头痛，动眼神经麻痹；脑卒中样表现2例，均为突发起病，1例表现为延髓背外侧综合征，1例患者出现中枢性面舌瘫、偏瘫和偏身感觉障碍；2例以脑梗死起病的患者的年龄在40～50岁之间，无血管病危险因素，无家族史，无高同型半胱氨酸血症。l例短暂性脑缺血发作的患者表现为反复阵发性右侧肢体无力，无血管病危险因素。1例脊髓痨表现为踩棉花感和下肢闪电样疼痛，行走无力伴不稳，肢体腱反射减弱，深感觉障碍，感觉性共济失调。

1.3 方法 7例患者进行入院常规皮肤科及神经系统检查，进行甲苯胺红不加热血清试验(Syphilis Toluidine Red Untreated Serum Test TRUST)、梅毒螺旋体抗原凝集试验(treponema pallidum hemagglutination assay TPPA)，进行腰穿检测颅内压、脑脊液常规、生化，脑脊液TPPA检测。脑血管病患者进行头颅CT或MRI检查，怀疑有周围神经损害的行肌电图检查。

1.4 实验室检查

1.4.1 7例患者血清学检查TPPA均为阳性，血清TRUST检查阴性l例，TRUST滴度≤l：8有1例，TRUST滴度在l：8～l：64之间有3例，TRUST滴度＞1：64有2例，最高者为1：256。7例患者腰穿测脑脊液压力130～230mmH2O，脑脊液生化检查：脑脊液蛋白在450mg/l～1000mg／L之间,脑脊液潘氏试验(++～++++)，有核细胞数20～100个/HP；糖及氯化物正常。7例患者青霉素静脉滴注2周后复查脑脊液的白细胞数和蛋白质都有不同程度的下降。治疗1例脊髓痨患者血浆维生素B12水平正常。

1.4.2 影像学检查 2例痴呆起病的患者头颅CT扫描示脑萎缩、脑室扩大，其中1例额叶、颞叶、顶叶处双侧硬膜下少量积液。另1例麻痹性痴呆患者的MRI示颞叶或海马处长Tl、长T2信号片状改变。1例癫痫起病的患者头颅MRI示软脑膜弥漫强化。1例脊髓痨患者胸腰段脊髓未见异常。2例脑梗死起病的患者头颅MRI的DWI有高信号影。提示血管性梗死，其中l例患者MRA示左侧大脑中动脉Ml段重度狭窄。

1.4.3 电生理检查 2例痴呆起病的患者行脑电图检查示在正常范围。1例脊髓痨患者肌电图提示L2～L4传导速度减慢,周围神经Mcv减慢、CMAP波幅降低，左右胫神经H反射未引出。

2 结果

7例患者采用大剂量水剂青霉素治疗(1800～2400万/日)分次给药，疗程14～21天。为防止赫氏反应，同时加用强的松30mg/日。经过治疗，7例血清抗体滴度及脑脊液抗体滴度均有不同程度降低。2例麻痹性痴呆患者症状都有不同程度的改善，起病时间越短的患者其痴呆改善越明显。1例梅毒性脑膜炎患者以癫痫起病者，未再发生癫痫，1例脊髓痨患者下肢腱反射恢复。

3 讨论

梅毒是由纤细的、螺旋状、活动力较强的苍白密螺旋体感染引起的全身性疾病，神经梅毒的病理改变分为间质型和主质型：间质型以脑膜炎、动脉炎和肉芽肿为主要病理改变；主质型脑膜和血管病变轻，神经细胞变性、脱失严重，同时伴有明显的胶质增生。临床上间质型神经梅毒分为无症状神经梅毒、梅毒性脑膜炎、脑膜血管梅毒；主质型神经梅毒分为脊髓痨、麻痹性痴呆、梅毒性视神经萎缩[1]。

通常认为梅毒感染后3～18个月侵入中枢神经系统，未经治疗的梅毒20%发展为无症状神经梅毒[2]，4%～9%发展为有症状的神经梅毒[3]。(1)无症状神经梅毒，占神经梅毒的25%，因其临床症状缺如，诊断完全依赖脑脊液检查，此型治疗与否对神经梅毒的预后影响很大，而临床实际工作很难得到诊断。(2)梅毒性脑膜炎贯穿于梅毒感染的全过程，急性脑膜炎以头痛，脑膜刺激征为主要表现，这需要和其他病原体感染的脑膜炎鉴别，国内报道1例酷似化脓性脑膜炎的神经梅毒以及1例神经梅毒误诊为结核性脑膜炎，慢性脑膜炎因脑基底部脑膜受累以脑神经损害为表现。1例癫痫起病的患者开始诊治时被疑诊为病毒性脑膜脑炎，腰穿检查例行TPPA检查，结果为阳性，才得以确诊。早期行腰穿检查可能发现异常。国内报道神经梅毒癫痫首发病例相对较少[4]，目前国内文献报道仅10余例，而国外报道相对较多[5]，可能与国内医务人员对本病认识不够有关。(3)脑膜血管梅毒：脑膜血管梅毒表现为动脉内膜炎伴动脉周围炎，血管内膜增厚，血管闭塞。最具代表性的受累血管是Heubner动脉和豆纹动脉，缺血区域在内囊和内囊附近的基底节。脑血管梅毒以血管闭塞为病理表现，临床上以缺血表现为主，因此，青年人卒中发作而没有脑血管病危险因素时应想到脑膜神经梅毒可能。(4)脊髓痨[6]：出现在感染后15～20年，主要累及脊髓后索和后根，表现为疼痛危象，深浅感觉障碍，自主神经障碍，神经营养障碍，皮肤穿通性溃疡，Chariot关节。常伴阿一罗瞳孔，视神经萎缩，内脏危象，最常见和最早出现的三联征[7-8]：瞳孔异常、下肢反射消失和Romberg征阳性。本组1例此类患者。(5)麻痹性痴呆：发生于梅毒感染后15～20年，病变以额叶、颞叶的慢性梅毒性脑膜脑炎为主，包括两方面的临床表现，即脑神经麻痹症状和痴呆症状，常伴人格改变、情感障碍、情绪失常和智能减退。

神经梅毒的诊断[9]。主要依赖患者梅毒感染史，临床神经系统损害表现，血清梅毒试验以及脑脊液生化常规及脑脊液TPPA，影像学检查对诊断有一定的帮助作用。青霉素是治疗神经梅毒的主要药物[10]，为预防青霉素治疗可能出现的赫氏反应，可在治疗前口服泼尼松，青霉素过敏者可用红霉素、强力霉素治疗，但疗程必须足够，治疗后应注意随访，治疗后第1年每3个月复查血及脑脊液，以后每6个月复查，连续3年。血清TPHA阴转阳或滴度升高4倍为血清复发，此时无论有无临床症状均应进行脑脊液检查。血清复发，脑脊液复发，临床症状复发，都应加倍复治。

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Neurosyphilis; initial symptoms; clinical analysis

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.14.088

461000 河南省许昌市中心医院神经内科 (孙华)

[Absrtact]Objective To explore the clinical characteristics and the evidence of early diagnosis of neurosyphilis to provide evidences of early diagnosis and diminish misdiagnosis. Methods Retrospectively analysed the clinical date of 7 cases with neurosyphilis admitted from January,1999 to January,2009. Results Initial symptoms of 7 cases dementia(2), epilepsia(5), cerebral infaction(2),transient is chemic attack(1), myelophthisis(1).All 7 patients were positive in treponema pallidum particle agglutination(TPPA) test of cerebrospinal fiuid. Almost all the patients’ cerebrospinal fiuid protein mildly increased. Specific change was not found on the CT and MRI of cranium. Conclusion Initial symptoms of neurosyphilis have various patterns of manifestation .The diagnosis of neurosyphilis depends on comprehensive analysis of clinical characteristics, laboratory and imaging examinations, Early diagnosis and treatment can improve the prognosis