腹腔镜下可调节胃束带术治疗单纯肥胖症的麻醉体会

秦学伟，张 斌，王恒林，王卓强

（解放军第三O九医院麻醉科，北京100091）

肥胖症是全球高发病之一，因肥胖引起的相关疾病患病率逐年增加，如心血管疾病、糖尿病、关节炎和胆囊结石等。腹腔镜可调节胃束带术（laparoscopic adjustable gastric bandage，LAGB）因其简单、安全、微创、有效、可调节等优点，已成为治疗肥胖症的手术方法之一。但此类患者重度肥胖［体质量指数（BMI）≥30］［1］，术中气腹时间长，插管困难，肺功能差，围术期麻醉管理有一定难度。现将本院2008年4月至2009年4月对57例单纯肥胖症患者行LAGB围术期麻醉管理体会报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 57例中男24例，女33例；年龄18～48岁，平均（24±2.6）岁。入院体质量108～210kg，平均（126±18）kg，全身均肥胖。BMI 35.2～65.3，平均51.2±8.6。入院后检查性激素、皮质醇、甲状腺功能、促肾上腺皮质激素、肾上腺素、脑垂体功能和卵巢功能均正常。所有患者均伴脂肪肝，其中41例伴阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS），合并高血压、退行性骨关节病21例，糖尿病16例。2例有母系肥胖家族史 。

1.2麻醉方法 患者入手术室后建立静脉通路，常规心电监护，左手桡动脉置管进行有创动脉压及呼气末二氧化碳分压（PETCO2）监测，麻醉诱导前给予6L/min氧流量面罩吸氧5 min，麻醉诱导用药为咪唑安定（江苏恩华药业提供，批号20080422）0.05mg/kg、异丙酚（Astra Zeneca提供，批号FG882）1.5mg/kg、芬太尼（宜昌人福药业提供，批号070105）4 μg/kg、维库溴铵（荷兰欧加农公司提供，批号436051）0.1mg/kg。快速诱导气管内插管；如插管困难，应进行清醒插管。吸呼比为1∶2，呼吸频率为12次/分，潮气量为8～10mL/kg，氧流量为2.5L/min。气腹前追加芬太尼0.1mg，术中用微量泵连续输注得普利麻（Astra Zeneca提供，批号FJ110）、瑞芬太尼（宜昌人福药业提供，批号071009）0.12μg·kg－1·min－1维持，七氟醚1.3%最低肺泡有效浓度（MAC）维持，根据术前情况维持血压在 （110～140）/（60～90）mm Hg，心率控制在50～90次/分，手术开始后1、2、3h及术毕各进行动脉血气分析1次，据血气分析结果调整呼吸参数，使动脉血二氧化碳分压（PaCO2）维持在正常范围内。术毕前0.5h追加芬太尼0.05mg，20min关闭七氟醚，15min停用瑞芬太尼，同时加大氧流量至6L/min，术毕入麻醉复苏室（PACU）留观，当潮气量大于5mL/kg、呼之睁眼则拔除气管导管，面罩吸氧5L/min。在不吸氧状态下脉搏血氧饱和度（SpO2）≥95%持续10min后护送患者回病房，继续吸氧24h。

2 结 果

57例患者均顺利完成手术，平均手术时间3.3h。苏醒时间（呼之睁眼时间）13～30min，平均 （16.3±3.8）min。拔管时间21～64min，平均（34.0±9.4）min（其中1例体质量为210kg者带管入ICU，拔管时间未计算在内）。未发生术中知晓和麻醉意外。插管困难8例，采用纤维支气管镜引导气管插管5例，清醒插管3例。2例体质量为210kg者术前动脉血氧分压（PaO2）为57mm Hg，术中给予乌司他丁100万单位加生理盐水100mL静脉持续滴注，PaO2最高达176mm Hg，考虑患者肥胖、心肺功能差，手术结束后送到ICU继续给予呼吸治疗，3d后拔管。其余56例患者均在PACU拔管，返回病房。

3 讨 论

肥胖症患者由于机体堆积了过多脂肪，造成循环系统负荷过重，胸廓顺应性及呼吸储备功能下降，药物在脂肪蓄积及二次释放，并常伴有高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病，增加了麻醉的困难和风险［2］。近年来开展的LAGB是一种新的减重手术，手术时间与气腹时间较长，为术中麻醉管理和麻醉后恢复增加了难度。作者对57例肥胖症患者行LAGB进行了麻醉管理，体会如下：（1）合理周密的术前准备。除常规访视与体检外，着重检查患者呼吸系统及循环系统，有无肥胖性低通气量综合征（OHS），睡眠带鼾声者应了解有无睡眠呼吸暂停综合征（SAS），常规术前抽血进行动脉血气分析和肺功能检查，对患者呼吸功能进行客观的安全性分析，检查下颌活动度及张口度、头颈活动度、口咽部及牙齿排列等情况，充分估计气管插管难度，对面罩加压给氧进气困难者一定要行清醒插管，否则会造成缺氧窒息。有报道肥胖症患者气管插管失败率大约为1/280例，而正常手术人群失败率为1/2 230例，表明肥胖人群插管困难发生率高达15.5%。因此对气管插管困难与否的评估十分重要。（2）充分去氮给氧与诱导。诱导前患者的氧合十分重要，作者主张诱导前以大流量面罩去氮给氧5min，尽量缩短插管的无通气期。插管困难时应备纤维支气管镜或在清醒状态下插管。据报道Truview EVO2光学喉镜行气管插管为困难气道的处理提供了一种新的工具［3］，从而避免在无通气期盲目反复试插致严重循环功能紊乱。因肥胖症患者颈短脖粗，下颌和颈椎活动受限，在麻醉诱导期至少应有2名麻醉医师协助进行托下颌、压紧面罩、压迫环状软骨等操作，必要时使用口咽通气道辅助通气，用管芯塑形气管导管，以利于气管插管。（3）防止胃内容物反流，避免发生吸入性肺炎。肥胖症患者胃食道反流率高，合并糖尿病、胃肠疾病时胃排空时间大于12h，反流可能性更大。为手术需要及安全起见，术前应常规放置胃管连接负压吸引装置，麻醉诱导加压去氮给氧时压迫环状软骨，减少入胃气体，气管插管后立即进行气囊充气［4］。（4）麻醉药物的选择，适量运用。肥胖症患者对各种镇静药，特别是麻醉性镇痛药异常敏感，常规剂量就有可能出现呼吸抑制［5］，芬太尼有延迟性呼吸抑制作用，对肥胖症患者影响尤为明显。而瑞芬太尼是一种超短效的阿片类药，具有作用时间短、体内无蓄积、停药后迅速恢复等优点，可较好地避免芬太尼的缺点，对该类手术较适用。肥胖症患者过多的脂肪使麻醉药物容易蓄积，造成二次再分布。术中为保持良好肌松，作者主张以吸入麻醉为主。七氟醚是一种新型吸入麻醉剂，对呼吸道无刺激性，起效及苏醒迅速。不建议使用新斯的明和阿托品拮抗，过早使用新斯的明拮抗肌松药，虽暂时可使患者肌力好转、潮气量增加、清醒等，提前出手术室，但由于残余肌松作用，导致肥胖患者在病房发生危险的概率大大增加。（5）间断进行动脉血气分析，了解CO2蓄积情况。CO2气腹可使膈肌上升，底部肺段受压，呼吸系统顺应性降低，气道压力上升，功能残气量（functional residual capacity，FRC）下降，潮气量及肺泡通气量减少，从而影响通气功能。尤其是肥胖症患者术前胸廓运动受阻，横膈提升，双肺因脂肪而顺应性下降，呼吸做功增加，耗氧量增多［6－7］，加上腹腔镜袖套式胃减容术时间长，更易出现失代偿性酸中毒（主要为CO2蓄积所致），而PETCO2受通气量、肺灌流量和肺动静脉分流影响，不能准确反映体内CO2蓄积情况［6］，故监测时不能仅依靠PETCO2结果，还应根据手术时间间断进行动脉血气分析掌握体内CO2蓄积情况。

总之，肥胖症患者手术结束绝不意味着麻醉作用终止。全面的术前评估、合理术前用药、适当插管方法的选择、合理麻醉药品的选择、术中呼吸管理、掌握安全拔管时机是肥胖症患者麻醉与围手术期管理的关键。

［1］张能，王子卫.腹腔镜可调节捆扎带束减容术治疗肥胖症的现状［J］.重庆医学，2008，37（15）：1675.

［2］庄心良，曾因明.现代麻醉学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2005：1633.

［3］李洪，罗远国，张旭，等.肥胖患者应用 Truview TM EVO2光学喉镜行气管插管的应用［J］.重庆医学，2008，37（17）：1913.

［4］黄蔚，王泉云，王莹.肥胖患者的麻醉处理体会［J］.临床麻醉学杂志，1999，15（5）：298.

［5］黎介寿.腹腔镜手术对生理功能的影响［J］.中国微创外科杂志，2002，2（1）：1.

［6］张豪杰，王国民.腹腔镜手术中二氧化碳气腹对机体的影响［J］.复旦学报，2006，33（2）：276.

［7］敖翔，陆诚，段宏伟.腹腔镜胆囊切除术二氧化碳气腹对动脉血气和呼气末二氧化碳分压的影响［J］.中国临床医学，2004，11（4）：637.