消痔灵注射术治疗直肠脱垂验案举隅

史忠波,指导:姜春英

(1.山东中医药大学,山东济南250014;2.山东中医药大学附属医院,山东济南250000)

患者,李某,男,24岁,未婚,于2010年1月7日入住山东中医药大学附属医院肛肠科病区。患者20年前因腹泻出现大便时肛内肿物脱出,可自行还纳,无疼痛、无出血,12岁时于当地医院行注射治疗,效差,症状渐加重。2009年6月于济宁附属医院行直肠黏膜柱状点状结扎加肛门紧缩术。初始效可,2009年10月因精神紧张及腹泻后又出现肛内脱出物,肛门下坠感,时有黏液溢出,偶有便血。入院时患者大便时肛内脱出物呈圆柱状,稍后倾,无疼痛,带少许鲜血,可纳入肛,伴肛门下坠,轻微瘙痒,大便日行5～6次,小便正常,纳眠差。查体:大便时直肠全层脱出肛外,长度约5cm,脱出物呈圆柱状,黏膜呈淡红色,肛门松弛。

治疗方法:(1)术前清洁灌肠,备皮,禁食。(2)直肠周围消痔灵注射合并直肠黏膜点状结扎、肛门紧缩术。腰麻成功后,取臀高俯卧位。常规术区消毒,铺无菌洞巾,探查见肛门闭合不全,直肠黏膜松驰。取左位自齿线上12 cm起,组织钳挟直肠黏膜,钳下7号丝线结扎呈点状,各点间隔约2 cm,结扎6处呈柱状排列。同法结扎处理右、前、后位,各处结扎点不在同一水平面上。再行直肠周围消痔灵注射,取消痔灵原液20 mL,配腰穿针头于肛门右位1 cm处,进针入坐骨直肠间隙,穿过肛提肌进入骨盆直肠间隙,食指于肌内确认针头未刺穿肠壁进入肠腔,缓慢边退针边推药,注药约20 mL,同法处理对侧注药20 mL,再行直肠后间隙注射,沿直肠后璧进针,刺入约5 mL至直肠后间隙,食指伸入肛内确定针尖在直肠壁中,取1∶1消痔灵生理盐水液5 mL缓慢注入。因肛门括约力差,又做肛门圈缩术:碘伏棉球清洁肛部,于肛缘后位1.5 cm处作弧形切口,血管钳自后位切口探入绕肛周作潜行隧道,导入2-可吸收线于隧道内绕肛门内括约肌下缘于前位切口牵出打结使肛管容纳于一拇指,前后切口应用2-0可吸收线缝合,肛内置包裹凡士林油砂裹肛排气管,裹无菌纱布,术毕。(3)术后需注意使用抗生素预防感染、限制饮食;控制排便48 h以上,第一次排便需灌肠或用缓泻药,局部清洁换药。

经治疗17 d后痊愈(Ⅰ度脱垂症状消失,直肠黏膜不再脱出肛外;Ⅱ、Ⅲ度脱垂,直肠全层不再脱出肛外。)出院,至今门诊及电话随访,症状良好,未再复发。

按:直肠脱垂属于肛肠科的疑难病,病因及发病机制尚未清楚,发病率占肛肠疾病的 0.4%～2.1%[1-2]。姜春英老师用消痔灵(主要成分为6%的明矾)直肠周围注射治疗直肠脱垂积累了丰富的临床经验,治疗多例直肠脱垂患者,均取得了理想效果。Ⅰ度脱垂患者,单纯消痔灵注射即可取得预期效果;Ⅱ、Ⅲ度重度直肠脱垂患者,为加强治疗效果,可加用直肠黏膜点状结扎术,如果伴肛门括约肌松弛,加用肛门紧缩术。姜春英老师认为许多直肠脱垂患者自幼时发病,成年方去治疗,由于病程较长,大多都伴有一定程度的精神症状,女性患者大都伴有抑郁症,男性患者大都伴有焦虑症,须重视语言交流和心理疏导。该患者病史较长,并且在外地多次治疗后复发,属于少见的疑难患者,临床上重度直肠脱垂时脱垂物大都前倾,而本病人却后倾,姜老师认为可能与其注射和手术史有关。直肠脱垂患者术前需限制饮食,准备肠道,术后主要观察肛门的疼痛程度、全身有无发热、是否有排尿障碍及肛门直肠的坠胀感[3]。要定期查血常规,每日要测2次体温;同时要及时观察肛周皮肤颜色的变化和肛门分泌物颜色的变化。

[1]曹吉勋.中国痔瘘学[M].成都:四川科学技术出版社, 1985:10.

[2]姜春英,管仲安.肛肠病新论[M].上海:第二军医大学出版社,2003:8.