结直肠癌病理诊断及误诊原因分析

杨惠英

结直肠癌病理诊断及误诊原因分析

杨惠英

目的探讨结直肠癌的临床病理学特征与诊断方法，分析误诊原因。方法对59例结直肠癌患者临床病理特征及误诊原因进行回顾分析。结果59例结直肠癌患者，初期误诊21例，误诊率达35.6%，多误诊为痔疮、肠炎、痢疾；本组59例结直肠癌患者中行根治性大肠切除35例(59.3%)，行造瘘及姑息性手术24例(40.7%) ，59例结直肠癌患者，初期误诊21例，误诊率达35.6%，多误诊为痔疮、肠炎、痢疾；其发病部位以直肠最多。结直肠癌特征：癌肿物生长较快，癌组织分化不良、恶性程度高。病理类型主要为低分化管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌；本组低分化癌(黏液腺癌、印戒细胞癌、低分化腺癌)50例(84.7%)，按Dukes分期，本组C期、D期共34例,占57.6%。结直肠癌发生部位主要为直肠44例(74.6%)，其次近端结肠，远端结肠最少。结论结直肠癌症状隐匿、恶性程度高，误诊率高，早期行直肠指检、电子结肠镜检查、病理学确诊，早发现、早诊断、减少误诊、可提高结直肠癌患者的生存率。

结直肠癌；病理特征；病理诊断；误诊

结直肠癌(CRC)在西方发达国家发病率很高，也是我国常见的恶性肿瘤之一。近年来，随着我国人群生活水平的不断提高，生活方式和生活环境发生变化，结直肠癌的发病率和病死率都有逐年增高的趋势。并趋于青年化，结直肠癌症状隐匿、浸润转移早、恶性程度高、发展快、误诊率高,确诊时多已属晚期。现对我院2006年1月～2009年7月经结肠镜检查并经病理学确诊的59例结直肠癌患者的病理学检查资料进行回顾性分析，旨在进一步探讨结直肠癌的病理学特征及诊断方法。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例59例，男35例，女24例，男女之比为1.5∶1。年龄36～65岁，平均年龄52岁。病程1个月～1年，平均6个月。所有病例手术后均送病理证实。

1.2 检查方法 所有患者均经肛门指检、电子肠镜检查，发现肿块后选取病变组织做病理检查组织学检查证实。直肠活检、手术后病理检查。

1.3 临床表现 结直肠癌中早期症状往往不甚明显,待确诊时往往已属晚期。临床表现以血便为主，大便带血或脓血便22例(37.3%)，排便习惯改变、排便困难10例(16.9%)，大便性状改变如大便变细8例(13.6%)，不同程度腹痛、腹泻、里急后重、腹胀6例(10.2%)，伴有便秘或腹泻与便秘交替5例(8.5%)，低位肠梗阻，伴有全身乏力、消瘦、腹水、贫血3例(5.1%)，无症状查体发现者5例(8.5%)。初次就诊时误诊12例，误诊率为20.3%，其中误诊为痔疮、肛裂5例，慢性结肠炎2例，非特异性肠炎1例，痢疾1例，肠息肉1例，肠梗阻1例，肠结核1例。

1.4 发病部位 结直肠癌的解剖部位为：直肠44例(74.6%)、近端结肠11例(18.67%)(横结肠1例、肝区2例、升结肠2例、回盲肠6例)，远端结肠4例(6.8%)(脾区1例、降结肠1例、乙状结肠2例)。癌肿侵及肠壁一周及以上者26例，占肠周径2/3者18例，占肠周径1/3者9例，肠周径1/3以下者6例。

1.5 病理类型 肿瘤病理类型：呈浸溃疡型20例、润型13例、菜花样型者10例、呈蕈伞型者8例、肿块型7例，全大肠弥漫分布的小结节1例。其中10例伴发结直肠息肉。病理组织学分型?：59例结直肠癌，黏液腺癌40例，占67.8%，腺癌12例,占20.3%，印戒细胞癌7例，占11.9%。按分化程度分类：高分化腺癌37例(62.7%)，中分化腺癌16例(27.1%)，低分化腺癌3例(5.1%),未分化癌1例，类癌1例，鳞癌1例，各占1.7%。根据Dukes分期：A期:癌局限于黏膜层8例(13.6%)；B期:癌浸润肌层17例(28.8%)；C期:有淋巴结转移31例(52.5%)；D期:有远处转移或不能切除者3例(5.1%)。其中肠系膜转移5例(8.5%)，膀胱转移1例(1.7%)，肝转移1例(1.7%)，腹腔及腹膜广泛转移3例(5.1%)，出现腹水者1例(1.7%)，C期，D期共34例,占57.6%。

2 结果

本组59例中行根治性大肠切除35例(59.3%)，行造瘘及姑息性手术24例(40.7%)，59例结直肠癌患者，初期误诊21例，误诊率达35.6%，多误诊为痔疮、肠炎、痢疾；其发病部位以直肠最多。结直肠癌特征：癌肿物生长较快，癌组织分化不良、恶性程度高。本组低分化癌(黏液腺癌、印戒细胞癌、低分化腺癌)50例(84.7%)，而低分化癌的特点是早期发生浸润生长及血管、淋巴结转移，这是结直肠癌发展迅速、手术切除率低、生存率低的重要原因。

本组C期、D期共34例,占57.6%。移淋巴结转转移、盆腔脏器浸润转移、腹腔转移都较早。

3 讨论

结直肠癌多见于中、老年人，但近年来青年人发病率亦有增多的趋势，结肠癌解剖位置多发生在近端结肠，可能与其组织来源及遗传因素有关。近端和远端结肠的胚胎学来源、形态、生理和功能存在显著差异。盲肠、升结肠、肝曲和近端三分之二的横结肠来源于中肠，而脾区至肛管则来源于后肠，胚胎学来源不同的两部分血供不同、功能不同，近端结肠主要与水的吸收和粪便的固化有关，而远端结肠则以储存功能为主。对葡萄糖、多胺等物质的代谢方式也不同，因而不同来源的器官部分，对致癌物质的敏感度也不同。此外，许多基因因素也与结肠癌的发生密切相关，如近端结肠微生物不稳定性与肿瘤的发生，高蛋白饮食增加了远端肿块的机会，而高脂饮食则增加了近端结肠癌的可能[1]。

因为结直肠癌症状隐匿、浸润转移早、恶性程度高、发展快、误诊率高,确诊时多已属晚期。早发现、早治疗是防治结直肠癌的关键。晚期结直肠癌患者5年存活率仅为7%，而早期癌患者5年存活率则可高达92%[2]。早发现、早治疗可以提高结直肠癌患者存活率，所以应积极开展结直肠癌的普查工作，对大便带血、反复腹痛、大便习惯或大便性状改变的患者，应进行粪便隐血试验、直肠指检、电子肠镜检查和钡灌肠检查，必要时取活检，同时结合血清CEA、CA199测定；对可疑病例行病理活检或细胞学检查，提高结直肠癌的早期诊断准确率，努力做到早诊断、早治疗，以减少漏诊和误诊,从而提高结直肠癌肠癌的治愈率和生存率。本组低分化癌(黏液腺癌、印戒细胞癌、低分化腺癌)50例(84.7%)，低分化腺癌及黏液癌的生长方式主要向四周呈浸润性生长,并可侵犯神经、血管、淋巴管，同时可沿腹膜扩散,具有很强的向周围组织浸润能力,转移早而广泛，提示临床上必须加强对其早期症状的警惕和对高危人群的普查。临床上要加强对大肠息肉患者的诊断和监控，尤其是具有家族遗传背景的多发性息肉病患者，以便早期预防和治疗。

结直肠癌淋巴转移具有3种方式[3]：⑴上方淋巴引流：是最主要的转移方向。其途径是直肠旁淋巴结→直肠上淋巴结→肠系膜下动脉淋巴结；⑵侧方淋巴引流;腹膜返折以下的结直肠癌的淋巴回流除了向上以外，还有向侧方转移的可能。⑶下方淋巴引流。肠肛管部的直肠癌的淋巴可以向3个方向引流，即向上、向侧和向下方引流。以齿状线为界限，其上方的主要向上方引流，其下方的主要向下方引流。其途径是从肛周皮肤、臀部皮下及坐骨肛门窝→腹股沟淋巴结→髂外动脉淋巴结。淋巴结转移相关的因素有分化程度、浸润深度、病理类型等，其中分化程度为影响淋巴结转移的首要因素。肿瘤细胞分化越差，发生淋巴转移的可能性越大。其转移率未分化腺癌最高，其次为低分化腺癌，最低为高分化腺癌；印戒细胞癌与黏液腺癌淋巴结转移率类似低分化腺癌，类癌发生淋巴结转移较少。直肠癌在肠壁内侵犯的深浅与淋巴结转移有关。浸润越深，出现淋巴结转移的机会就越多。未侵犯肌层时，虽发生转移但相对较少，但一旦穿透肌层则转移率显著增高；直肠癌浸润肠管周径越大，其侵及淋巴管引起淋巴道转移的机会越多；浸润溃疡型与溃疡型直肠癌，具有浸润性生长倾向，其侵犯淋巴管，导致淋巴道转移的危险性较高；直肠癌病灶越大，病程越长，其淋巴结转移率越高。

误诊原因一方面是对既往史、家族史问诊不全，如有些家族性息肉病，已被公认为癌前病变。另一方面是忽视肛门指诊及肠镜检查。我们应高度警惕，对大便习惯改变、便血、长期腹泻不能短期治愈者，应早期行肛门指诊、直肠镜检查，及时对高危人群(家族性息肉病、大肠癌家族史、先天性肠道疾病、肠腺瘤等)进行肠镜普查，减少误诊，提高生存率。

[1]董新舒,徐海涛.提高结直肠癌综合治疗的水平[J].结直肠肛门外科,2006,12(1):19.

[2]李世荣.大肠癌普查和癌前疾病的干预治疗[J].中国实用内科杂志,2005,25(12):1066-1067.

[3]宰守峰,王简,郭明,等.直肠癌行侧方淋巴结清扫52例临床分析[J].肿瘤基础与临床,2006,19(1):46-47.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.14.122

253012 山东省德州市市立医院病理科 (杨惠英)