从法律高度规范病历档案的管理及使用

周群

病历档案是一种特殊的档案，它有档案的共同属性—原始性、真实性和准确性。是记录患者健康状况和疾病发生、发展以及诊疗全过程的医学记录，是按照一定要求集中、保管的各种诊疗材料，是临床、教学、科研和医院管理不可缺少的资料，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要手段。具有参考、利用价值，依据病历档案，医师可对患者迅速正确诊断与治疗，医院亦可据之申请医保给付、理清法律责任等[1]。因此，医院必须依法管理及使用病历档案。

1 依法管理病历档案

病历是病人从入院到出院整个医疗过程的记录，病历法制化管理不能等写好了再管，而是应该贯穿于医疗的全过程，它对医疗安全和医疗质量起着重要的保障作用，因此，要加强病历形成过程的依法管理和病历形成后的依法管理作用。

1.1 病历形成过程的依法管理

1.1.1 依法建立病历 病历是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，它客观、完整、连续地记录患者的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资料，也是医学科学的档案资料，在某些涉及人身伤害、健康保险的刑事、民事案件审理及发生医疗纠纷时，病案是一份具有法律效用的原始材料，可作为证明案件事实情况的证据。病历是医疗活动中不可缺少的一项内容，应全面、真实和准确地反映病人就医的全过程，所以，依法建立病历是医疗活动合法性的重要标志。

1.1.2 依法书写病历 病历是患者病情的真实记录，可用于医疗、科研和教学，《医疗事故处理条例》对病历书写提出了严格要求，病历书写必须具有真实性、合法性和关联性。严格杜绝病案在形成过程中由于知识面或粗心等因素造成的漏诊、误诊。因此，病历书写的主体必须是符合法规规定的人员。卫生部颁布的《病历书写基本规范》第七条规定了病历书写的主体是“医务人员或实习医务人员、进修医务人员”等三类人员，“实习医务人员、进修医务人员”书写病历“应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。”不是病人的经治医师或未参加病人检查、治疗的医务人员不得书写病历。我国的《执业医师法》第23条规定“医师实施治疗、预防保健措施等等，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐瞒、伪造或者销毁医学文书及有关资料[2]。”这样的规定，保证了病历书写的客观性、真实性和准确性，而且要在规定的时限内完成病历，否则会造成记忆的遗漏或混淆，如果发生医疗纠纷或诉讼再来补写，其真实性和可信度必将受到怀疑，因此，病历及时完成是保证病历公证性的前提，也是对病人高度负责的保证。

1.2 病历形成后的依法管理 依法保存病历就是依法建档、依法管档，病历形成后的管理是指由医务人员完成的完整病历送医疗机构专门负责病案管理部门集中保存与管理的过程。

1.2.1 医疗机构要正确行使对病历的保管权，我国《档案法》第十条对档案的所有权问题有明确的规定：“对国家规定的应当立卷归档的材料，必须按照规定定期向本单位档案机构或者档案工作人员移交、集中管理，任何人不得据为已有。”病历档案按照我国《档案法》的分类属于事业单位保管的档案，因此，卫生部在《医疗机构病历管理规定》第四条规定：“住院病历由医疗机构负责保管。”由此可见，按照我国现行法律法规的规定病历档案的所有权和保管权均归医院。对于医院保管的病历根据《医疗机构病历管理规定》的规定“医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、抢夺、窃取病历”、“除对病人实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，任何其它机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。”因此。依法妥善保管病案，既是医疗机构的权利也是义务。

1.2.2 要规范病案管理，除了要符合《档案法》对档案保管的一般要求外还要符合医疗病案的特殊技术规范，这主要体现在：(1)实行病历编号制度，对所有病历要进行编号并应注明页码；(2)实行全国统一的住院病案首页填写制度，对首页上列出的所有项目必须逐一填写，不得遗项、漏项、缺项，并统一按照国际疾病分类来填写有关疾病名称和手术操作名称；(3)病案首页填写要符合《统计法》的要求。只有严格依法管理病历才能促进病案管理的标准化、程序化、规范化，避免了病案引发的医疗纠纷，并使病案资料在医学、教学、科研及社会服务等方面发挥更大的作用。

1.2.3 病案管理人员认真执行病案管理制度及法规，对归档的每一份病历认真检查，发现有缺陷的质量问题及时通知相关科室，做到依法收集和管理、依法提供资料利用、依法保护病历档案的权利。

2 依法使用病历档案

病案既是医疗教学、科研的基础资料，亦是确定医疗费报销的基本凭证，更是司法部门解决医疗事故的重要依据[3],病历资料一旦入库保存，无论任何人任何理由使用病案都必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求进行借阅、摘抄、复印。

2.1 使用病历档案的主体和条件 病历档案的价值是通过利用来实现的，随着医疗卫生改革的不断深化和信息社会的高速发展，保险行业的兴起，患者法律意识的增强以及医疗纠纷事件的增多，病案作为法律的重要证据，已越来越受到人们多方面的重视，使用对象不单是医务工作者，而是扩展到社会各阶层，医疗机构必须依法提供利用，对依法利用病历档案《医疗机构病历管理规定》作出了明确界定：(1)对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员，使用的目的是为了病人的诊治，其对病历的使用属于正常业务的需要，故不需要经过任何审批手续；(2)因科研、教学需要查阅病历人员，使用病历的目的并不是为了病人本人，而是由于科研教学的需要，因此，其使用需经过患者就诊的医疗机构有关部门同意并不得泄漏患者隐私；(3)患者本人或其代理人，只需按规定提供有效身份证明或代理人的有效身份证明以及申请人与患者代理关系的法定证明材料；(4)死亡患者近亲属或其代理人。使用时提供患者死亡证明、死亡患者近亲属的有效身份证明及亲属关系的法定证明材料；(5)保险机构。使用时提供保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应提供保险合同复印件、死亡证明、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人有效证件及同意的法定证明材料；(6)公安、司法机关因案件进行司法使用。使用时要出具司法机关采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。符合以上6类主体使用条件时对病案的使用才属于依法使用。

2.2 使用病历注意保护患者的隐私权 隐私的基本涵义就是自然人对个人生活秘密和个人生活自由不受他人干涉的权利，而病历中有关患者的个人信息和整个就医过程中病历上记载的资讯完全属于患者的隐私，保持这些资料不被他人获悉就是对病人隐私权的保护，只要病人没有授权医生公开或泄漏这些信息，医务人员对任何第三者的泄漏均是对病人隐私权的侵犯。《中华人民共和国执业医师法》第22条规定，医师在执业活动中要“尊重患者，保护患者隐私。”第37条规定“泄漏患者隐私造成严重后果的，要承担相应的法律责任。”由此可见，用各种法律法规规范医务人员的职业行为与道德规范，提高医务人员遵法的自觉性，这样有利于保护医务人员和医院不受损失[4]。保护和管理好病历档案，是医疗机构的重要工作之一。

总之，病历档案的依法管理和依法使用，是我国新形势下病案管理法制化、规范化、科学化的要求，它不仅有利于完善病案管理，提高病案质量，而且使医务人员和患者能依法履行对病案的权利和义务，自觉保护病历档案的原始性、真实性和可靠性，使病历档案在医学、教学、科研及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现了病历档案的社会价值与法律价值，将病历档案事业引入有利于社会进步和自身发展的法治轨道。

[1]吴晓琪,李金山.依法规范病历档案管理构建和谐文明医疗环境[J].兰台世界,2006,18:48-49.

[2]尚进.论病历档案的依法管理与利用[J].中国医学论理学,2004,17(1):39-40.

[3]张宏武,浅谈病案质量管理[J].黑龙江医学,2005,11:878.

[4]尚进.论病历档案的依法管理与利用[J].中国医学伦理学,2004,17(1):39-40.