前列腺增生切除术后排尿困难的原因及防治

许建

耻骨上经膀胱前列腺摘除术(TVP)和经尿道前列腺电切术(TURP)是临床治疗良性前列腺增生症(BPH) 常用的行之有效的方法，但有一定的并发症。我院2004年8月～2009年6月共收BPH556例。其中TVP267例，TURP289例，其中38例出现不同程度的排尿困难或尿潴留，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组38例，年龄52～78岁，平均67岁，经膀胱前列腺摘除术267例，其中20例(7.5%) 术后发生排尿困难；行TURP289例，其中18例(6.2%)术后发生排尿困难。经尿道探子探查、尿道造影、尿道镜、B超以及尿流动力学等检查而确诊。BPH术后排尿困难原因有：20例行耻骨上前列腺摘除术后发生排尿困难，其中膀胱颈水肿5例，膀胱颈狭窄6例，腺体残留4例，后尿道狭窄3例，逼尿肌无力2例，18例TURP术后发生排尿困难，其中腺体残留8例，尿道膜部狭窄4例，尿道外口狭窄4例，逼尿肌无力2例。

1.2 治疗方法 尿道狭窄的患者中行尿道扩张，用18F～24F尿道扩张器，每周行尿道扩张1次，4周后1例排尿恢复通畅，5例扩张失败者改行开放手术；21例行经尿道前列腺电切术及经尿道冷刀切开；2例行尿道外口成形术；1例神经源性膀胱行耻骨上永久性膀胱造口；1例前列腺癌患者行双侧睾丸切除治疗。

2 结果

12例腺体残留患者中，3例为开放手术后行经尿道电切除残留腺体，5例为TURP术后行开放手术，摘除残留腺体。所有患者经手术治疗后，排尿困难治愈。3例神经源性膀胱行永久性膀胱造瘘。

3 讨论

前列腺增生开放手术或TURP后尿道狭窄是临床较常见的术后并发症，大多患者术后拔除导尿管后即出现症状，4～6周后症状明显，表现为仍排尿困难或不能排尿，精神紧张。文献报道其发生率，开放手术为1.8%～9.3%，TURP为2.7%～6.5%[1]，主要为手术操作及手术前后处理不当所致。

3.1 膀胱颈水肿 由于久置导尿管及气囊压迫所致。由此引起的排尿困难多于拔除尿管后出现，要向患者耐心解释，解除思想负担，必要时行1～2次尿道扩张即可顺利排尿。

3.2 膀胱颈狭窄 此为BPH行开放手术后排尿困难的主要原因[1]。本组BPH开放手术后发生排尿困难有6例为膀胱颈挛缩，主要原因有：术中膀胱颈缝缩过紧；隆起的膀胱颈后唇未作楔形切除或切除不够，腺窝边缘锁边缝合，前列腺增生部较小且伴慢性前列腺炎，术中损伤膀胱颈部，术后疤痕挛缩或合并膀胱颈纤维化，术中忽视了对膀胱颈挛缩的处理，故术后复发。处理方法：狭窄轻者行定期尿道扩张。梗阻较重者首选经尿道内切开或／和经尿道疤痕切除术。

3.3 腺体残留 增生腺体残留是开放手术和TURP术后再入院治疗的另一主要原因。开放手术后腺体残留的原因往往是前列腺较小，且伴有慢性炎症或曾有前列腺药物注射史者，因增生部分不平呈分叶状，与周围包膜粘连，腺体境界不清，剥离腺体破碎而残留。本组5例开放手术后腺体残留再手术者均与上述原因有关。笔者认为术中应仔细分离，与包膜粘连紧密部分的腺体最后分离，整块取出，术中必须反复探查腺窝内有无组织残留。

3.4 后尿道狭窄 BPH开放手术后后尿道狭窄的原因有：处理前列腺尖部时，强行用力牵拉，造成膜部尿道损伤；留置的导尿管太粗或太细；留置导尿管时间太长，前列腺窝内感染，导致疤痕增生。本组TURP术后膜部尿道狭窄者可能与前列腺尖部术中电凝过多，电切镜反复进出损伤膜部尿道有关。后尿道狭窄轻者行定期尿道扩张，梗阻严重者行尿道内切开术。

3.5 神经源性膀胱 神经源性膀胱术后病人仍有排尿困难是逼尿肌收缩无力气所致，本组3例患者病程长，伴有糖尿病，体检时未发现神经受损征象。给予吡啶斯的明等增强逼尿肌收缩力药物及排尿测练等治疗，效果差，最后行永久性膀胱造瘘。若术前能作尿流动力学检查，明确膀胱收缩乏力，而先予以膀胱造瘘，观察逼尿肌功能，如不能恢复，则不应行前列腺切除[2]。

根据本组BPH患者术后排尿困难原因分析，我们认为手术操作和手术前后处理不当是引起BPH术后排尿困难的主要原因。为减少此并发症，术前应有效控制感染，必要时先行引流；剥离腺体时要找到正确分离平面，剥出腺体后要仔细检查腺体是否完整；膀胱颈后唇过高需作楔形切除；缝合颈口时不宜过紧，以2cm宽度为宜[3]；术前需行尿流动力学检查，尤其对有长期尿滞留或合并神经系统病变及糖尿病者，以排除膀胱功能障碍；导尿管粗细要适宜，留置时间不宜过久；术后预防感染，每日清除尿道口分泌物，以减少尿道炎发生。

[1]张德元,常乐政,薛兆英,等.前列腺增生症术后再入院原因分析[J].中华泌尿外科杂志,1995,16(6):351-353.

[2]季敬伟,张心男,汪定海,等.前列腺增生症术后症状无改善的原因分析[J].临床泌尿外科杂志,2002,15:118-119.

[3]周荣祥.耻骨上前列腺摘除术后发生排尿困难的原因与防治[J].临床泌尿外科杂志,1993,8(4):206-207.