36例肺栓塞临床诊治分析

孙 虹,赵红梅,朱 莎

(南京医科大学附属淮安第一医院急诊科,江苏 223300)

36例肺栓塞临床诊治分析

孙 虹,赵红梅,朱 莎

(南京医科大学附属淮安第一医院急诊科,江苏 223300)

目的探讨肺栓塞患者临床特点、辅助检查、诊断及误诊情况,以提高急诊对肺栓塞的诊治水平,减少误诊率。方法

对2004～2008年急诊入院的由临床表现、实验室检查、心电图、B超、核素灌注肺显像及螺旋CT肺动脉造影检查等确诊为急性肺栓塞患者36例临床资料进行回顾性分析。结果36例中呼吸困难28例(78%),“肺栓塞三联征”2例(6%),低氧血症20例(56%),SⅠQⅢTⅢ2例(6%),血浆D-二聚体大于500μ g/L 33例(92%),X线胸片检查异常16例(44%),下肢深静脉彩超检查阳性10例(28%),超声心动图示肺动脉高压23例(64%),首诊误诊 23例(64%)。接受溶栓治疗16例,抗凝治疗20例。死亡4例(11%)。结论肺栓塞临床表现缺乏特异性,易误诊、漏诊,急诊医生应提高警惕性,重视寻找深静脉血栓(DVT)的存在,血气分析和血浆D-二聚体检测可作为初筛手段,心电图及X线胸片检查可提供早期诊断参考依据,超声心动图异常应高度怀疑肺栓塞,螺旋CT检查可作为确诊肺栓塞的首选检查方法,对于明确诊断者应尽早给予抗凝溶栓治疗,可降低病死率。

肺栓塞;急诊;体层摄影术

肺栓塞(PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,是直接威胁患者生命的内科危重病之一,在欧美国家发病率和病死率均较高,美国每年新发PE死亡率仅次于冠心病及肿瘤,居人口死因构成第3位。PE常以急诊情况就医,因其临床表现复杂多变,无特异性症状及体征,故常易发生误诊或漏诊。12个尸检研究荟萃分析显示,严重PE漏诊率达70%以上[1]。在我国PE不是少见病,而且近年来其发病有增加的趋势。现将本院2004～2008年急诊收治入院的36例PE确诊病例的临床资料进行回顾性分析,报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 36例PE患者均为急诊患者,均符合中华医学会呼吸病学分会“肺血栓栓塞症诊断与治疗指南(草案)”诊断标准,并经CT肺动脉造影确诊。其中男18例,女 18例;年龄38～81岁,平均 58岁。基础疾病:冠心病 6例,高血压 8例,脑梗死2例,糖尿病2例,下肢静脉曲张4例,房颤2例,慢性阻塞性肺病4例,股骨颈骨折内固定术后2例,恶性肿瘤3例。无基础疾病者8例。

1.2 临床表现 急性PE临床表现多样,症状与体征缺乏特异性。症状:呼吸困难 28例(78%),胸痛8例(22%),晕厥3例(8%),咯血 4例(11%),咳嗽 12例(33%),心悸 5例(14%),深静脉血栓症状8例(22%),典型的呼吸困难、胸痛及咯血“PE三联征”2例(6%)。体征:呼吸过速28例(77%),心动过速13例(36%),血压下降4例(11%),紫绀8例(22%),发热4例(11%),颈静脉充盈 4例(11%),肺部罗音12例(33%),P2亢进或分裂 6例(17%),深静脉血栓体征 8例(22%)。

1.3 辅助检查 动脉血气分析及心电图改变61例次,其中低氧血症20例(56%),低碳酸血症8例(22%),肺泡-动脉血氧分压差增大 5例(14%),V1～4T波改变和ST异常 10例(28%),右束支传导阻滞6例(17%),肺性P波 2例(6%),顺钟向转位2例(6%),电轴右偏 6例(17%),SⅠQⅢTⅢ2例(6%)。X线胸片检查异常16例,多无特异性表现,其中楔形阴影2例,片状阴影5例,肋膈角变钝4例,右下肺动脉增宽或肺动脉段突出4例,胸膜肥厚1例。超声心动图检查右心增大15例(42%),右室壁运动减低 19例(53%),中重度肺动脉高压23例(64%)。血浆D-二聚体大于500μ g/L(免疫比浊法)33例,敏感性达92%。下肢深静脉彩超检查阳性10例,敏感性为28%。所有病例均经肺动脉CT造影检查确诊。

1.4 治疗措施 常规监测呼吸、脉搏、血压、心电、动脉血氧饱和度等生命体征,低氧血症者给予吸氧,必要时行无创呼吸机辅助呼吸,严重胸痛者给予镇痛以及抗休克、防治感染等对症处理。对于发病2周内排除溶栓禁忌证后的大面积PE和次大面积PE者给予尿激酶2h方案,尿激酶滴完后12h立即皮下注射低分子肝素,在低分子肝素开始应用后第1～3天加用口服华法林,与低分子肝素重叠使用 4～5d,当连续 2d测定的国际标准化比率达到2.5(2.0～3.0)时,停止使用低分子肝素,单独口服华法林治疗。对于非大面积PE者不予溶栓治疗,仅予抗凝治疗。

2 结 果

2.1 误诊情况 首诊误诊主要为呼吸及循环系统疾病。误诊为呼吸系统疾病10例,其中肺部感染3例,慢性阻塞性肺病3例,肺结核1例,胸膜炎2例,支气管扩张 1例;误诊为循环系统疾病13例,其中急性冠脉综合征 4例,心力衰竭4例,心源性休克2例,短暂性脑缺血发作3例。首诊误诊率达64%。

2.2 治疗转归 溶栓治疗16例,单纯抗凝治疗20例,其中行腔静脉滤器植入术1例。临床改善29例,无明显改善3例,死亡4例(病死率为11%)。

3 讨 论

PE的临床表现缺乏特异性,取决于栓塞面积和速度,具有典型的呼吸困难、胸痛及咯血“PE三联征”者文献报道不一,本组病例中具有上述三联征者2例(6%),而具有呼吸困难者28例(78%)。PE易患因素包括深静脉血栓、手术创伤、高龄、长期制动、心肺疾患、中心静脉插管、肿瘤等[2]。本研究结果显示PE发病与以上多种因素密切相关。凡有PE危险因素者,突然出现胸痛、呼吸困难、咯血、休克、晕厥等症状,以及其他疾病难以解释者,均要考虑到PE的可能性。

D-二聚体系交联纤维蛋白降解的特异性降解产物,诊断的敏感度很高,但特异度不强,故其意义是小于500μ g/L者提示无急性肺栓塞,有排除诊断的价值 。本研究中血浆D-二聚体大于500μ g/L33例,敏感性达92%,与文献报道一致。PE患者由于肺泡过度通气容易出现低氧血症合并低碳酸血症。本组病例中低氧血症20例(56%),占较大比例,具有诊断意义。有报道PE心电图表现与心肌梗死一样具有演变的特点,常规心电图表现为典型的SⅠQⅢTⅢ者并不多见,本组病例中 SⅠQⅢTⅢ仅2例(6%),但异常心电图表现 28例(78%),提示心电图在PE的诊断中可作为一个参考指标。本组36例病例经超声心动图检查均未发现血栓,但发现肺动脉高压23例,为临床医师早期诊断和治疗提供了依据。本组病例中肺动脉造影、CT肺动脉造影(CTA)、肺灌注显像为主要确诊手段,与文献推荐的诊断方法基本一致[3]。CTA检出PE敏感性与特异性达95%,可作为急性肺栓塞临床一线筛查的方法[3]。多排螺旋CT是近几年才发展起来的电子束CT,马大庆[4]报道多排螺旋CT可以显示肺段动脉和多数亚段肺动脉,其亚段显示肺栓塞率达到94%,所以螺旋CT和多排螺旋CT亦将被广泛应用于PE的诊断。

理论上讲PE梗死面积越大症状越重。大块PE患者右室后负荷增加,可导致右室衰竭、低血压及休克,这些均提示预后较差。Wood[5]发现约10%～59%PE患者出现循环性虚脱表现,表明维持血流动力学稳定的代偿机制失衡,预示肺存在大面积栓塞或次大面积栓塞,患者病死率可增加3～7倍,这是导致PE发生后1～2h内高病死率的主要原因。本组病例出现休克2例,死亡4例,休克者预后差。

对原发疾病的治疗是防止PE形成最为有效的方法,尤其是对有原发血栓症的疾病,如防止下肢血栓脱落尤为重要[6]。PE的治疗有赖于栓子性质和栓塞部位的确定。急性肺栓塞后7d内血栓自溶甚少,抗凝和(或)溶栓治疗能加速血栓栓子的溶解。肝素抗凝治疗能加速内源性纤维蛋白溶解过程,阻止纤维蛋白及凝血因子的进一步沉积,在2周内使急性肺栓塞肺动脉血栓栓子发生溶解,肺血流恢复。溶栓药物能快速分解纤维蛋白(原)及凝血因子,比单独使用肝素抗凝治疗能更好地溶解血栓,使阻塞的肺动脉再通,迅速改善肺血流动力学,同时可溶解周围深静脉血栓,降低PE复发率及病死率。本组病例均接受抗凝和(或)溶栓治疗,取得较好临床效果,降低了病死率,提高了治愈率。

[1]Task F,orce Report.Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism[J].Eur Heart J,2000,21(16):1301.

[2]Anderson FA,Spencer FA.Risk factors for venous thromboembolism[J].Circulation,2003,107(23 Suppl 1):9.

[3]全国肺栓塞-深静脉血栓形成防治协作组,中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组.肺血栓栓塞症——深静脉血栓形成影像学检查操作规程(推荐方案)[J].中华结核和呼吸杂志,2005,28(9):580.

[4]马大庆.多排螺旋CT对于肺栓塞的诊断[J].中国介入影像与治疗学,2005,2(3):161.

[5]Wood KE.Major pulmonary embolism-review of a pathophysiologic approach to the golden hour of hemodynamically significant pulmonary embolism[J].Chest,2002,121(3):877.

[6]孙建明.下肢静脉滤器置放预防肺栓塞的临床报道[J].重庆医学,2004,33(7):1083.

R563.5

B

1671-8348(2010)03-0325-02

2009-04-13

2009-08-07)

·论 著·