药品集中招标采购中存在的问题与对策

夏忠翰

（重庆市九龙坡区第二人民医院医教部 400052）

为了解决药品价格过高问题,实现医院药品采购过程的“阳光化”,2000年卫生部等五部委联合发布《医疗机构药品集中招标采购试点若干规定》。自药品集中采购“阳光工程”在全国普遍推行以来,增加了药品采购的透明度,在一定程度上遏制了原有的一些腐败现象,大部分药品价格有所降低,确实给老百姓带来了实惠,同时对规范医院药品进货渠道也起到了一定的作用,但目前药品集中招标采购中也存在一些不容忽视的问题。本文就这些问题进行探讨并提出解决对策。

1 药品集中招标采购简述

1.1 药品集中招标采购的实施 以2000年卫生部等五部委发布《医疗机构药品集中招标采购试点若干规定》（以下简称《若干规定》）为标志,药品集中招标采购工作开始进行试点，2001年11月,药品集中招标采购制度在全国范围内开始实施。药品集中招标采购是指以医疗机构为药品招标采购的行为主体,以药品生产企业和经营企业为投标主体,在国家规定的药品集中招标采购目录范围内,多个医疗机构药品集中招标采购组织,以招投标的形式购进所需药品的采购方式。药品集中招标采购的主要方式有公开招标、邀请招标、集中议价等。

1.2 药品集中招标采购的意义 传统的药品采购制度是由医院掌握药品采购权,“人对人”的分散采购制度。这种计划经济时代的采购制度明显不适应市场经济体制的要求[1],于是药品集中招标采购制度应运而生。实施药品集中招标采购制度的初衷是为了解决药价虚高问题,缓解患者医药费负担,减少药品购销中的不正之风,建立一种公正透明的采购机制。药品集中招标采购制度的实施,确实起到了减少流通环节,提高采购环节透明度,规范医院药品进货渠道的作用,从而达到了在一定程度上降低药品价格,遏制“回扣”等不正之风,建立规范化药品采购制度的目标[2]。

2 药品集中招标采购中存在的问题

2.1 制定药品集中招标采购制度的法律缺陷 药品集中招标采购制度是由卫生部牵头,多个部委参与,根据《中华人民共和国招标投标法》（以下简称《招投标法》）制定,经过国务院、卫生部多次发布、制定相关规范,不断完善改进而成。而制定《招投标法》的意义是“为了规范招标投标活动,保护国家利益、社会公共利益和招标投标活动当事人的合法权益,提高经济效益,保证项目质量”,是针对全国范围所有招投标活动而不是针对药品采购活动而制定的。医疗机构的药品招标采购与其他招标投标活动相比具有特殊性,因为医疗机构作为招标主体,却只是招标活动的中间环节,而患者使用药品才是招标结果的最终环节。根据《招投标法》,患者虽然是药品招标的利害关系人,却并不能参与药品招标采购活动的任何环节。因此根据《招投标法》制定的《若干规定》也无法用具体条款来切实保证患者的利益,仅靠“公开、公正、公平竞争和诚实信用”的原则来保障患者利益的实现,是不切实际的。

2.2 药品集中招标采购模式自身缺陷 药品集中招标采购模式本身存在不可避免的缺陷,即行政干预,背离了市场经济的基本准则。在市场经济条件下,药品采购是医疗机构的自主权益,《招投标法》第十二条也规定了招标人的相关权利,而根据《若干规定》第十五条：“各级人民政府卫生、价格、经贸、药品监管、中医等主管部门要加强对药品采购工作的管理和监督”,该条款实际上是为行政干预提供了政策依据。因此,现在很多地方在推进药品集中招标采购中搞地方保护和行政干预,有悖于市场经济的基本准则[3]。许多负面问题也由此而生。

2.3 药品集中招标采购规则存在漏洞 一是药品集中招标采购缺乏由政府部门提供必要的、较全面的药品产情信息。如药品生产和经营企业的资质情况,经营信誉度,药品市场流通价格等,这些情况仅依靠招标方式提供,会产生信息来源不对称的问题,使一些经营信誉差的单位参与招标活动,造成招标活动执行难,扰乱了正常招标程序。二是存在集中招标采购局限性。任何地方的药品集中采购目录,都不可能包括市场所有的药品,这就给招标投标双方留下了规避招标集中采购的空间,一些销售利润低的药品医疗机构便用招标目录外的同类品种替代,生产、经营企业也可以不生产或不经营,造成有些药品“招一个死一个”。另外,还有一些用量少、利润空间小或存在配送困难的品种,要么无人投标,要么中标后不能供货,造成临床部分用药短缺。

2.4 医疗机构的垄断地位导致了不公平、不公正的购销关系医疗机构对医药企业来讲是买方,对患者来讲是卖方,药品集中招标采购强化了医疗机构作为买方的垄断地位,导致招标过程中出现诸多不平等、不公正、不合理行为。在中标企业和医疗机构所签订的药品购销协议中,对中标方要求苛刻,医疗机构都不愿意承担风险和违约责任。如药品招标只有品种,没有数量,一旦提出要求,必须在限期内送达,否则就要承担违约责任,而医疗单位可以不执行合同,甚至对招标的药品任意退货。遇到国家调整药品价格,调低了,仍按原来的优惠折扣率执行,调高了则由医院得利[4]。

2.5 评价标准存在缺陷 以低价位作为评标的标准,加剧了医药企业的恶性竞争。有的地方规定,以各医疗单位现行药品采购的最低价格作为投标的最高限价。而有的地区则明文规定,第2次中标价格必须低于第1次中标价格,第3次中标价格必须低于第2次中标价格,否则,就视作废标。这种竞相压价的前置条件,不仅有失公允,更加剧了医药企业的恶性竞争。医药企业为了求生存,保住有限市场份额,不得不竞相降价、“忍痛割利”。低价位的竞争,使一些现代化企业投入大、品牌好、质量优的产品,无奈退出已有的市场份额。这种做法不仅挫伤了企业的积极性,而且还纵容了′价格第一、质量第二′的恶性循环。有的企业采取以次充好、低限投料、更改生产工艺、违法生产经营等不正当手段,导致药品质量下降,假劣药品流入市场。

2.6 药品集中招标采购实现方式存在困难 一是药品集中招标采购基于纸质证明文件的资格审核、评审和比较,投标企业不得不对此投入大量人力、财力,造成药品销售成本增加；二是招标人无法确定采购量,药品销售公司只能虚签,不能有效地保证投标企业利益；三是招标人难以合理设定标底,评标专家无法认定投标报价是否合理；四是集中议价不能公开供应商报价,造成集中议价采购品种的无序竞争,使价格谈判成为撮合的唯一方式[5]。

2.7 监督管理秩序混乱 目前药品集中招标采购工作虽然由卫生、物价、纠风、药监、经贸、工商6个部门齐抓共管,但是谁也没有真正地、有效地管理,原因是在这项工作中,各自的职责不明确。再者招标后没有规范的信息反馈程序,监管部门无法对招标人合同履行情况进行有效监管,使集中招标采购活动“先热后凉,流于形式”,导致药品集中招标采购监督管理难以到位。

2.8 患者并没有得到实惠 药品集中招标采购,扩大了医疗机构的利润空间,但患者并没有享受到相应的实惠。专家估计,我国药品价格构成中,生产领域仅占30%,批发领域占40%,零售领域占30%。药品集中招标采购减少了流通环节,对降低药品价格有一定积极作用,但是无法影响从医疗机构到患者的环节[6]。国务院领导和国家计委等有关部门多次提出,医疗单位要把让利部分的大头让给患者,但实际上绝大多数地区并没有兑现。而且,有些医疗单位在处方上少开或不开价位低、差价小、“油水”不多的中标、降价药品,代之以高价位、差价大的非中标、非降价药品,以至出现药品“一中标就死”、“一降价就死”的怪现象,反而加大了患者的负担。

2.9 手续繁琐,滥收费,医药企业苦不堪言 招标办或药品招标中介服务机构要求投标企业提供大量的材料和样品,包括营业执照,药品生产、经营许可证,财务报表,纳税表,银行开户证明等,材料提供不完全,就视作废标。招标中介服务机构的存在,增加了新的中间流通环节和费用。《若干规定》第十一条规定：“招标采购经办机构要简化采购程序,减轻企业负担。严禁向企业索取不必要的文件和技术资料。未经省级以上价格主管部门批准,不得自立项目和自定标准向企业收取或变相收取费用。不得要求中标药品进行重复检验。”国务院也多次明令规定,除了标书工本费和交易费,禁止收取任何其他费用,但各地在药品集中招标采购中,滥收费现象依然严重,名目繁多,其中,仅投标保证金每个企业就要交几千元甚至上万元[7]。

2.10 产生新的不正之风和腐败行为 在药品集中招标采购中,同样存在不正之风和暗箱操作。有的药企采取请客送礼,请吃、喝,旅游等各种手段对招标办、中介机构和专家评审团进行“公关”,在招标的资格审核、评审和比较等环节进行暗箱操作。同时,根据有些地方的采购模式,企业招标后并不是与医院真正达成交易,而是获得与当地医院进行交易的资格证。因此,为了使医院买、并且多买企业的药品,就需要“二次公关”、“二次促销”,更多的腐败行为也就随之产生[8]。

3 解决对策

3.1 完善相关法律法规 实施药品集中招标采购制度的目的是为了保障患者权益,平衡医疗机构和药企间的利益,建立市场化的药品购销机制,而现行的《招投标法》、《若干规定》等法律法规不能保证这一目的的实现。作者认为,可以以保障患者权益、平衡医疗机构和药企间的利益和建立市场化的药品购销机制为核心,坚持质量第一、兼顾价格,严格遵循公开、公正、平等、竞争和诚实信用的原则,完善相关法律法规,制定统一的药品集中招标采购工作规范和核算办法,进一步规范医疗机构招标采购行为。

3.2 建立网上药品集中公开采购交易监管平台

3.2.1 指导思想 为切实缓解“看病难,看病贵”的问题,纠正医药购销和医疗服务不正之风,维护群众利益,降低药品价格虚高,减轻患者医药费用负担,以药品集中公开采购交易监管平台为媒介,实行“挂网限竞价、阳光采购、让利于民”的阳光工程。

3.2.2 工作目标 规范药品流通领域的秩序和药品购销行为,遏制药品流通领域违规、违纪行为,纠正药品购销环节不正之风；在保证质量的前提下通过公开限价竞价和价格谈判降低虚高药品价格,降低药品流通成本,减轻患者医药费用负担；推进药品购销环节的科学化和信息化建设进程,对药品购销全程实行有效监督。

3.2.3 工作流程

3.2.3.1 以政府为主导,以电子政务系统和电子商务系统为手段,搭建公益性、非营利性、服务性的药品采购交易监管平台,为挂网限价提供载体。同时规范集中采购药品目录,建立标准统一、科学的药品评价体系。

3.2.3.2 药企按照规则在网上填报药品资料,通过审核后,以患者接受的零售价为基础价计算挂网限价；医院按照挂网结果进行采购；企业配送挂网药品。

3.2.3.3 完善相关监督管理规定,由卫生行政部门和药品监督管理部门切实落实相关制度。建立评审专家库,每次随机抽取专家进行审核。对药品资质审核和专家评议环节严格把关。建立医疗机构阳光采购制度和企业不良行为推出机制,对采购交易全过程实施动态监管；建立绩效评估指标体系,对采购供应双方进行绩效评估和监管；建立医院药品采购数据统计分析体系,对医院药品采购使用情况进行评估。

3.2.4 药品集中公开采购交易监管平台带来的积极影响

3.2.4.1 通过药品集中公开采购交易监管平台公开、公平、公正地通过网上集中公开采购交易,减少药品流通中介环节,减少了药品流通成本；通过公开限价、竞价和价格谈判可将药品虚高逐个降至合理价位,从而减轻患者医药费负担；同时通过监督医院药品使用情况,促进其合理用药,保障患者基本用药的同时降低患者负担。华东某省在实行网上药品集中采购制度后,全省药品交易采购总金额达18亿余元,让利总金额7亿余元,平均让利率达53.76%,初步缓解患者“看病难、看病贵”的问题。

3.2.4.2 通过平台公开的信息化交易,监管药品交易价格和票据流向,可以达到规范药品流通秩序,净化医药流通环境,遏制医疗购销和医疗服务不正之凤,促进医药行业健康发展的效果。

3.2.4.3 通过对药品集中公开采购交易监管平台的建设,可以起到规范和整顿药品流通秩序,提高政府监控能力,促使药品流通逐步走向集中化、高效化和有序化,推进药品购销环节的科学化和信息化建设进程,促进医药产业良性发展。

3.3 加强医院用药规范管理 药品种类的增多,给医院用药带来了很大的选择性,特别是抗生素类药品,有很多药都是广谱抗生素,药品更新换代速度加快,医生大量应用新特药,常规有效的普通药品却无人问津。因此,应加强医院用药管理,建议国家卫生部应制定医疗机构用药规范。监督药品商业广告和不法推销商,取缔药品生产经营中的违法违规行为,不定期抽查处方,发现不合理用药及时纠正；地方卫生行政部门应制定一个地区的用药目录,并严格按目录制定招标采购计划,对没有列入用药目录的药品不招标、不使用。对新药品严格管理,谨慎使用,确需使用的要严格审批手续。

3.4 继续完善医疗机制补偿机制,加快推进医药分家,真正落实“药品收支两条线”,解决“以药养医”问题 医疗机构补偿机制不健全是药品集中招标采购制度遇到的最大障碍。完善药品集中招标采购制度必须从完善医疗机构补偿机制入手,各级政府应随着经济的发展,逐年增加对卫生事业的投入。在财政补助和医疗服务价格政策不到位的情况下,可先对医院药品收入实行收支两条线管理,对药品收支结余,任何部门不得截留或挪用。同时要加快推进医药分家,真正实现在医院内部彻底切断医疗机构和医务人员与药品营销间的利益关系。将医院门诊药房改为药品零售企业,使其成为独立核算、自负盈亏、照章纳税的经济实体,减少对医院售药收入的依赖性,从而进一步促进医院在提高医疗水平和提高服务质量上下功夫。

4 结束语

真正意义上的药品集中采购制应该是由“三个统一”,即“统一招标/竞价、统一配送、统一结算”构成的一个整体。限于我国现阶段社会、经济的发展情况和地方差异,在全国范围内立即实行这种集中采购制度是有很大难度的。因此,药品网上集中采购将是我国大部分地区医疗购销行业未来一定时间内的发展方向。所以,加快、加强网上药品集中公开采购交易监管平台的建设,是促进医疗卫生事业发展,逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标,提高全民健康水平,建立中国特色医药卫生体制的必由之路。

[1]李宪法.药价虚高是因为药品招标采购被异化[J].中国经济周刊,2007,24：34.

[2]黄嵬,顾申勇,陈盛新.药品集中招标采购的利弊分析与对策探讨[J].药学实践杂志,2002,20（2）：113.

[3]沈松泉.对药品招标采购的几点思考[J].中外医疗，2008,27（5）：80.

[4]兰树敏,郗芳,肖林添.医疗机构药品集中招标采购问题探讨[J].中国药房,2005,16（3）：164.

[5]王楠,陆晓和,陈巧云,等.关于药品集中招标采购工作的探讨[J].中国药业,2003,12（8）：9.

[6]李宪法.莫夸大药品集中招标的作用（不吐不快）[N].人民日报,2004-06-17（15）.

[7]黄坚航.药品集中招标采购中存在的问题及对策[J].海峡药学,2004,16（3）：148.

[8]李宪法.政策与模式（药品集中招标采购政策述评）[M].北京：中国经济出版社,2005：57.