动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折

刘 伟,何清义,李海江,温必成

(1.河北省邯郸市解放军第二八五医院骨科 056001;2.第三军医大学西南医院骨科,重庆400038)

股骨粗隆间骨折为复杂性骨折,随年龄增长,骨质疏松的发生,65岁以上发病者中3/4为女性[1]。以往在老年人群中多发,近几年交通事故发生率增高,因此发病年龄已明显降低。目前倾向于手术治疗股骨粗隆间骨折,利于护理,减少并发症及住院时间。本科2001年3月至2008年4月采用AO组织推荐的动力髋加压螺钉(DHS)治疗股骨粗隆间骨折,取得较为理想效果,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组63例患者中,男29例,女34例,年龄29～79岁,平均62.7岁。其中左侧42例,右侧21例,均为闭合性骨折。骨折按AO的Müller分类法分型:A1型13例,A2型41例,A3型9例。其中损伤原因:平地跌伤42例,车祸 15例,高处坠落伤4例,自行车摔伤2例;受伤到手术时间最短3d,最长9d,平均6d。平均住院时间 21.6d,其中合并疾病:高血压32例,冠心病18例,慢性阻塞性肺疾病8例,糖尿病8例。本组病例无感染发生,无死亡。

1.2 手术器械 DHS钢板螺丝钉,DHS三联扩孔器,丝攻和用于丝攻的短中心套筒,扳手和用于扳手的长中心套筒,可变角度DSH导向器,DSH钢板连接螺钉,直接量尺及有刻度的导针。

1.3 手术方法 患者术前常规行患肢胫骨结节骨牵引3～5d,床旁拍片复查。术中采用连续硬膜外麻醉,患侧臀部稍垫高约与床面成20°～30°,取股骨上段外侧纵行切口长约 10～15cm,切开皮肤,皮下,阔筋膜,切开股外侧肌间隙,显露大粗隆及股骨上段,直视下使骨折端解剖复位,在大粗隆下2.0cm处用135°定位器在C臂透视下攻入导针,导针尖端距软骨面10mm,C臂透视下见导针位置居中偏下,测量导针入骨长度,调整DHS三联扩孔绞刀的有效长度与定位针的进入长度一致后,套入定位导针扩孔,然后退出扩孔器,沿导针攻入相应长度的加压中空螺钉,拧紧螺钉,针尾不超过骨皮质,根据骨折位置选择长度为一般超过骨折线3个半股骨直径的套筒钢板,将钢板与螺钉及股骨干皮质相固定,最后将加压螺钉拧入加压螺钉尾孔内,对 A2、A3型骨折将小粗隆骨块复位后,再以1枚加压螺钉或钢丝固定,如内侧骨皮质缺损,可取自体髂骨植骨,重建内后侧骨质完整性,冲洗伤口,彻底止血,常规置引流管,分层关闭伤口,术后根据骨折类型及稳定程度卧床2～4周,卧床行股四头肌等长收缩锻炼。

1.4 疗效标准 临床结果采用优、良、中、差标准评定[2]。优:髋关节活动正常无疼痛,完全恢复生活自理能力;良:髋关节活动度达正常的80%以上,轻微疼痛,不影响正常生活及工作;中:髋关节活动受限,中度疼痛,影响工作生活;差:髋关节活动严重受限,重度疼痛,内固定失败。

2 结 果

本组63例患者,随访6～18个月,平均12个月,X线片显示所有骨折均愈合,愈合时间平均 5.5个月,测量尖顶距(TAD):25～45mm,平均35mm。63例固定可靠,无钢板断裂,髋内翻畸形2例,本组临床结果:优37例(58.73%);良 20例(31.75%);中5例(7.93%);差 1例(1.59%),术后优良率90.48%。

3 讨 论

3.1 骨粗隆间骨折治疗现况 股骨粗隆间骨折可分为稳定型和不稳定型骨折,传统方法是患肢卧床骨牵引术治疗,但在牵引期间易出现并发症,尤以老年人为著,肺部感染、泌尿系感染、褥疮、深静脉血栓、骨质疏松、髋关节功能障碍、髋内翻的发生,直接影响治疗质量,严重者可危及生命,且长期卧床给患者、家属、社会带来负担。有报道股骨粗隆间骨折的死亡率非手术治疗比手术治疗高4.5倍[3]。近年来,很多学者主张手术内固定治疗,因此,早期手术治疗、牢固固定已成为目前治疗股骨粗隆间骨折的基本原则[4]。传统的手术内固定材料很多,由于麦氏鹅头钉及AO角钢板的加压作用及抗旋转抗弯强度差,Garmma钉抗旋转较强,但无加压作用,因此,使用范围受到很大限制。PFN适合欧洲人使用,对于个别国人身材矮小患者易造成置入困难[5]。由波兰Emstpohl设计,美国Callender在1967年开始使用的DHS[6]治疗股骨粗隆间骨折,DHS可用于大多数类型的粗隆间骨折,具有术中静力及负重时动力滑动加压的双重作用,骨折端接触紧密,减少了内固定金属的承重。最大限度地降低了内固定应力遮挡效应,利于骨折愈合。目前,DSH钉仍被公认为治疗股骨粗隆间骨折的金标准。

3.2 DHS的力学原理 DHS为粗隆间骨折提供了一个可靠的内固定,国产及进口DHS抗弯强度在280～400kg[7]。适应大多数粗隆间骨折和粗隆下骨折,其主要优点为螺钉在股骨头内固定作用强,即使在骨质疏松的情况下也能有效固定,套筒内的滑行机制可避免螺钉穿透股骨头和髋臼,负重压力直接传导到骨而非内固定物,髋部周围肌肉收缩和承重活动时通过DHS螺钉和滑动装置产生动力性加压作用,且术后可继续维持,因而能保持骨折的复位和嵌紧,促进骨折愈合。

3.3 DHS操作技巧 DHS具有静态及动态加压作用,在股骨粗隆间各型骨折中越来越受到重视,若想取得良好效果,手术操作时需注意以下几点:

3.3.1 骨折尽量解剖复位,避免反复钻孔 在使用三联扩孔器之前在导针周围与导针方向基本平行,再攻入1～2枚克氏针以固定骨折端。因扩孔时扩孔器使导针松动,再使用DHS螺钉固定时易发生骨折端旋转移位,故在固定DHS螺钉前一定保持骨折端的解剖复位是手术效果的关键,另外,DHS螺钉粗大,股骨颈周径小,故损伤较大,多次扩孔易损伤股骨头滋养血管,因为一旦扩孔攻丝后发现螺钉位置不妥,再重新固定不仅造成内固定不牢固,而且还较易使股骨头因骨质破坏过大而造成股骨头坏死[8]。

3.3.2 螺钉位置的选择 DHS螺钉应紧贴股骨距,位于股骨颈内下限,且位于股骨颈中心,进钉点一般选在大粗隆下2.0 cm处为宜。从生物力学分析,如螺钉在股骨颈的外上限,螺钉的受力点为股骨头及股骨外侧皮质两点,而位于内下限时,受力点增加了股骨距,变成功3个受力点,Wu等[9]经过实验及临床生物力学测试,证明这种位置是最佳安全位置。Bonshahi等主张DHS头钉位置位于股骨头颈中下1/3(正位)偏后(侧位)。股骨头中下1/3偏后部位骨质较密,头钉置入后不易发生切割除。Baumgaertner等[10]认为股骨头颈中轴线在正侧位与股骨头关节面交点与头钉顶点距离之和即为 TAD值,当TAD＜20mm时发生头钉切割可能性最小,而TAD＞50mm时,切割率高达60%。本组病例测量TAD为25～45mm,平均35mm,从而保证了螺钉处于比较安全可靠的位置。粗螺纹钉与套筒中心轴应一致,深浅适中,保证钢板与股骨的贴合,减少粗螺钉对股骨颈部的切割,同时粗螺纹钉与套筒关系深浅适中,可防止螺钉术后脱出套筒及静力加压作用欠佳。术中应尽可能注意上述置钉位置。

3.3.3 重视股骨后内侧骨质连续性 以往方法忽视了小粗隆和股骨距后内侧骨质的复位,易出现髋内翻,内固定松动等并发症。Jacobs等[11]认为粗隆间骨折是否稳定,内侧骨皮质是否连续起关键作用,因为股骨外侧为张力侧,如果内侧皮质不连续,势必使外侧抗张力作用减弱,外侧钢板长期处于疲劳性的抗张力状态,易造成钢板的断裂。因此,作者在对粉碎性不稳定性粗隆间骨折时,术中对大块小粗隆骨折用松质骨螺钉由前外向后内拧入固定,对粉碎性的骨折选用取自体髂骨植骨后以钢丝固定。

3.4 DHS的并发症及其预防 Doruk等[12]的研究结果显示,伤后入院5d内手术较好,其术后负重能力恢复时间及总住院时间明显缩短;术后 1、3、6、12个月的日常活动评分明显提高;术后1、12个月的病死率显著下降。本组病例从伤后入院至接受手术治疗平均6d,临床效果较好。DHS治疗股骨粗隆间并发症有DHS钉松动、髋内翻、钢板断裂、DHS螺钉切割股骨头及股骨颈缩短病例发生,作者认为关键是安全位置选择不当,重复钻孔,股骨后内侧皮质未重新建立及患者过早负重有关,当然离床不负重及负重活动时间还与患者术前行走能力、骨质疏松情况、合并的其他疾病、骨折稳定程度、术中骨折复位质量有关。本组各型骨折术后2～4周即可部分负重行走。完全负重时间12～16周。术中如果严格把握了进钉的安全位置及重建骨质的完整性,术后仍鼓励患者早期下床,功能锻炼,以避免肺部感染、褥疮、膝髋功能障碍的发生,且利大于弊。

综上所述,认为DHS治疗股骨粗隆间骨折的效果理想,明显提高和改善患者的生活质量。

[1]Ristie B,Ristie DI,Milicic B,et al.Factors which influence postoperative mortality after hip fracture[J].Vojnosanit Pregl,2006,63(1):49.

[2]莫子丹,陈鸿辉,梁伟国,等.滑动加压鹅头钉治疗股骨粗隆间骨折[J].中国矫形外科杂志,1999,5(6):331.

[3]鲁英,罗先正.203例股骨粗隆间骨折治疗分析[J].骨与关节损伤杂志,1991,6(7):251.

[4]Cole PA,Bhandari M.The Gamma Nail for Intertrochanteric Fraetures[J].J Bone Joint Surg Am,2005,87(12):2823.

[5]李旗,沈惠良,雍宜民.经皮 TriGen髓内钉与股骨近端髓内钉治疗老年股骨转子间骨折的疗效分析[J].中华创伤杂志,2007,23:593.

[6]荣国威,翟桂华,刘沂,等 译.骨科内固定[M].北京:人民卫生出版社,1995:191.

[7]王福权,骆燕禧,黄公怡,等.加压滑动鹅头钉的应力测试和对髋部骨折治疗的初步结果[J].中华骨科杂志,1990,10(3):165.

[8]Fu J,Zhong HB,Xu MQ,et al.T reatment of intertrochanteric fracture of the femur with DHS in aged patients[J].Orthop Trauma J China,2004,17(1):44.

[9]Wu CC,Shih CH,Lee MY,et al.Biomechanical analysis of location of lag screw of a dynamic hip screw in treatment of unstable intertrochanteric frature[J].J T rauma,1996,41(4):699.

[10]Baumgaertner M R,Curtin SL,Lindskog DM,et al.The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip[J].J Bone Joint Surg(Am),1995,77:1058.

[11]Jacobs R,Mcclain O,Armsrong HJ.Internal fixation of intertrochanteric fracture:a clinical and biomechanical study[J].Clin Orthop,1980,146:62.

[12]Doruk H,Mas M R,Yildiz C,et al.The effect of the ti ming of hip fracture surgery on the activity of daily living and mortality in elderly[J].Arch Gerontol Geriatr,2004,39:179.