经桡动脉PCI入路治疗老年急性冠脉综合征合并2型糖尿病的临床安全性的观察

王旭开,杨成明,曾春雨,王红勇,于长青,傅春江,方玉强,张 晔,石伟彬

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所心血管内科,重庆400042)

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)是老年人常患的疾病,如合并糖尿病可增加2～4倍心肌梗死和心源性猝死的发生率,且冠脉多支病变、远端病变的发生率和受累冠脉狭窄指数及钙化指数均明显高于糖耐量正常的患者[1]。经桡动脉行经皮腔内冠状动脉成形术(percutaneous transfer coronary angiography,PTCA)联合支架术是急性冠脉综合征介入治疗的常规途径,但操作难度大。随着医学技术的发展,经桡动脉途径行心脏导管检查与治疗已广泛应用。本研究观察这种途径介入治疗老年ACS合并2型糖尿病(DM)患者的安全性及术后并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年10月至2009年6月住院的老年ACS合并 2型DM 患者98例,男46例,女52例,年龄80～88岁,平均年龄(82±1.5)岁。所有患者均有10～25年冠心病史和12～36年的糖尿病史,发作时有心前区疼痛加重或疼痛时间延长,且伴有临床症状的一过性ST段下移大于0.5mV或T波倒置大于0.2mV。ACS包括:不稳定心绞痛、非ST段抬高的心肌梗死、ST段抬高的心肌梗死[2]。选择桡动脉搏动良好且Allen′s试验阳性的患者入糖尿病组(A组,56例),余入非糖尿病组(B组,42例)。两组年龄、性别、冠心病、糖尿病史及空腹血糖、血清总胆固醇和三酰甘油差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 98例患者冠状动脉造影术发现冠状动脉均有不同程度狭窄,立即行PTCA联合支架术,术前按常规进行抗血小板药物准备,并进行 Allen′s试验。

1.2.2 入选标准 桡动脉搏动良好者。排除标准:(1)严重心衰不能耐受长时间平卧者。(2)严重背部疼痛不能平卧者。(3)下肢动静脉血栓者。(4)桡动脉穿刺局部感染。(5)一侧桡动脉搏动明显减弱或消失。(6)桡动脉严重迂曲、钙化。(7)外周动脉炎。(8)双侧Allen′s试验阳性,手掌供血恢复时间延长大于15s。桡动脉穿刺术:按常规操作采用Terumo桡动脉穿刺针穿刺成功后置入6F动脉扩张鞘,经鞘管推注肝素2 000u及硝酸甘油200μ g,置入多功能桡动脉造影管。两组患者均采用常规方法进行多体位冠状动脉造影,选用两个互补的投照角度,由同一分析人员采用同一标准对图像进行分析计算。然后分别对病变血管行PTCA或支架术。

1.2.3 术后处理 两组PTCA加或不加支架术后立即拔管,压迫穿刺点20min,无菌纱布、绷带加压包扎,每2小时抽取纱布1块逐渐减压,术后6～12h完全减压。B组PTCA加或不加支架术后处理同A组。PTCA联合支架术后低分子肝素钙4 000u,每日1次皮下注射,共7d,同时予肠溶阿司匹林0.1 g/d,噻氯匹定片0.075g,每日 1次,共12个月。

1.3 判定标准 病变类型根据美国心脏病学院/美国心脏协会分型标准分为 A(简单型)、B(中度复杂型)、C(复杂型)3型[3]。病变程度以紧邻狭窄端的近心端和远心端的正常血管段内径为100%,冠状动脉狭窄小于50%为轻度狭窄,50%～80%为中度狭窄,大于80%(包括完全闭塞)为重度狭窄。

1.4 统计学方法 两组之间比较计量资料采用成组资料的配对t检验,计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1 两组病变血管数量比较 A组单支、双支、三支和左主干部位发生病变分别为 12、15、5、2 处;B 组分别为 9、10、4、1 处,两组间发生病变的血管数量及部位差异有统计学意义(P=0.001 2)。冠状动脉病变以左前降支最多,其次为右冠状动脉、左旋支和左主干。

2.2 血管病变程度比较 A组血管病变程度50%～75%、76%～99%和完全闭塞者分别为9、21、6处,B组分别为6、15、3处,两组间血管病变程度差异有统计学意义(P=0.01)。

2.3 血管病变类型比较 A组A型、B型、C型分别为14、15、5处,B组分别为11、11、2处,两组间血管病变类型比较差异有统计学意义(P=0.005)。

2.4 桡动脉穿刺的安全性情况 97%穿刺成功。8%因为右桡动脉、肱动脉、腋动脉、锁骨下动脉以及无名动脉闭塞迂曲无法把导管送入升主动脉。4%因为桡动脉痉挛改为肱动脉,其中女性占12%,男性占6%。2%因主动脉根部扩张、严重主动脉瓣狭窄或关闭不全、冠状动脉起源异常而无法经桡动脉完成冠状动脉造影。并发症:右前臂血肿发生率(A组4例,B组1例)、A组前臂张力性血肿占4.08%,术侧肢体肿胀(A组3例,B组2例)、A组鞘管或导管拔出困难6占6.127%,B组无;右桡动脉闭塞1.02%。假性动脉瘤(A组2例,B组无)、动静脉瘘(A组无,B组1例)均有差异但无统计学意义;术后1个月评估A组桡动脉搏动,12例出现桡动脉搏动减弱,仅发现1例患者桡动脉搏动消失,未发现远端肢体坏死、手功能障碍等并发症。两组均无远端肢体缺血。

3 讨 论

本研究观察发现糖尿病合并冠心病患者常常出现冠状动脉弥漫性病变、多支病变、远端血管病变、小血管病变、左主干病变、侧支循环较差等特点,与文献[4]报道一致。选择介入治疗插管途径对老年ACS合并2型DM患者尤为重要。本研究观察A组出现局部血肿、鞘管拔出困难等并发症。另外,桡动脉神经分布少,不会出现神经反射性低血压和心率降低。术后患者无需制动,减少卧床引起的腰痛、腹痛、排尿困难和下肢血栓的形成,这些对老年患者非常重要。A组出现4例术侧上肢淤血肿胀、桡动脉搏动减弱,静脉滴注硝酸甘油和地尔硫 注射液5d后症状缓解,随访半年患者桡动脉搏动无减弱。经挠动脉穿刺血管痉挛发生率为30%[5],但恰当应用硝酸甘油可减少桡动脉痉挛。本研究观察A、B组97%置管成功,可能与患者的筛选严格有关。两组患者术中和术后并发症A组虽然高于B组,但是无严重并发症发生,说明对于老年急性冠状动脉综合征合并糖尿病患者经桡动脉途径行PCI是安全可行的,且易被患者接受。熟练的操作技术是成功的关键。

经桡动脉PCI术可能造成无症状性桡动脉闭塞,发生率为5%～10%,其中40%～60%可在1个月后自发再通[6],罕有手部缺血事件发生。术后1个月评估A组桡动脉搏动,12例出现桡动脉搏动减弱,仅发现1例患者桡动脉搏动消失,未发现远端肢体坏死、手功能障碍等并发症。文献报道经桡动脉总的血肿发生率为0～21%,需要外科修补的假性动脉瘤发生率仅0.1%,没有严重的出血发生[7]。而且术后患者无需严格制动,可以很快下床活动,从而减少了长时间卧床引起的不适感及由此可能引起的其他严重并发症。不过经桡动脉途径的动脉痉挛发生率远高于经股动脉,约为30%[8],动脉痉挛可影响导管的顺利推送,使用硝酸甘油和罂粟碱及口服钙拮抗剂可以减轻或预防。总之,经桡动脉途径PCI治疗较股动脉途径有着显著优点,尤其对于并发严重心力衰竭、背部疼痛、病态肥胖、严重的髂/桡动脉粥样硬化以及正在接受强化抗凝治疗等的患者更不失为一个好的选择。但对患有Buergers病或严重雷诺氏综合征的患者不宜进行桡动脉穿刺。Allen′s试验异常是桡动脉穿刺禁忌证,Allen′s试验异常(手掌供血恢复时间大于8s)发生率为10%～23%[9]。此外,经桡动脉PCI方法早期存在明确的学习过程,不熟练的医师操作时间长并且可能并不能体现上述这些优点[10-12]。

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