腹腔镜诊治急性肠梗阻37例临床分析

顾 敏,范原铭,余向锋

(1.重庆市长寿区中医院普外科 401220;2.重庆市长寿区人民医院外科 401220;3.重庆市北部新区高新园人民医院外一科 401121)

由于肠梗阻疾病发病率较高,病因复杂,病情进展迅速、变化多样,在早期诊断及治疗方面常有困惑。手术指征的把握也较困难,如果手术过早,有滥行手术、增加患者痛苦之嫌;如果手术时机稍晚,可能发生肠坏死,有治疗不及时之过。传统开放式手术是成熟的,但创伤较大,术后发生粘连性肠梗阻的概率大。腹腔镜应用于治疗肠梗阻已有10多年历史,虽然有效果,但也有其局限性,因此没有得到常规开展。本科于2007年12月至2009年8月尝试将腹腔镜技术应用于急性肠梗阻的诊治,共37例。做到了探查、诊断、治疗相结合,创伤小,疗效满意。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组37例,男 22例,女 15例,年龄 12～76岁,平均48.5岁。有腹部手术史27例,无腹部手术史10例,术后时间为1～20年,平均9.4年。本次发病至手术时间为19～50 h,平均29 h。37例均行急诊手术。其中既往接受2次以上腹部手术者5例。首次手术阑尾炎12例,胃肠穿孔(自发或外伤性)并腹膜炎8例,胆道手术3例,妇科手术2例,外伤性脾破裂2例。探查后见引起肠梗阻的原因为术后粘连27例(其中肠管与腹壁伤口粘连7例,粘连带致肠绞窄5例,大网膜包裹肠管5例,肠管粘连成团4例,粘连致肠旋转3例,肠管与子宫、附件、胆囊等器官粘连3例),阑尾炎4例,空肠憩室炎1例,肠套叠1例,小肠结石1例,回盲部癌1例,闭孔疝1例,右侧输卵管积脓1例。腔镜下完成 30例(占81.1%),中转开腹7例。

1.2 手术方式及注意事项

1.2.1 手术方式 本组病例手术前准备及手术原则与传统开放式手术相似,均采用气管插管全身麻醉。选择安全的部位穿刺建立气腹,在腹部的周边、远离粘连的部位再选择2～3个操作孔。探查及手术原则:(1)结合腹部CT、X线摄片,先探查肠管无扩张的部位,病变往往在此。(2)探查小肠先找到回盲部,再逆向至十二指肠悬韧带。主刀医生的两把肠钳在前,为主要操作“手”,助手的一把肠钳随后辅助,更容易完成探查。(3)多用剪刀锐性解剖粘连部位[1-3],少用电刀,防止电离损伤[1]。肠管与大网膜粘连或粘连较舒松的部位,用电刀切断,可起到止血作用。(4)肠扭转予反向复位即可,术者右手为主操作手,切断粘连,左手辅助在右手的对侧,助手的一把肠钳紧随术者右手辅助。肠套叠的复位,术者的左手在套入部的尾部持续牵拉,右手和助手的一把肠钳在套入部的头侧推压和反向牵拉交替进行即可。(5)肠梗阻解除后,清理腹腔渗液,向腹腔内灌注温热盐水清洗至干净,同时也有热敷的效用。然后观察肠管蠕动的情况及肠壁的色泽,疑有坏死者,在相应部位腹壁切一小口拖出该段肠管予以切除,同时行肠减压。如果肠蠕动正常,色泽尚可,可不作肠减压。(6)若粘连致密、解剖困难,容易致肠系膜主要血管损伤或肠管多处破损,可在相应部位开一小切口,术者伸一只手入腹辅助松解粘连,或者中转开腹手术。

1.2.2 手术注意事项 (1)肠梗阻采用开放法、直视下置入Trocar很安全[1,4-5],为本组首选。其他操作孔部位本着方便手术的原则在腹部四周选择,一般选2～3个操作孔。如果粘连严重或者病情复杂往往需要4个以上的操作孔。但为了手术安全,宁可中转手术也不要尝试4个孔以上的腹腔镜手术。(2)气腹压维持在12～15 mm Hg,保证有足够的操作空间。(3)对无腹部手术史者,经脐周建立气腹并经此置入内窥镜。(4)对有腹部手术史者,要考虑伤口下粘连因素,选择远离伤口的部位建立气腹或置管[1]。腹膜炎术后者,结合腹部 CT、X线摄片,建立气腹的部位要综合考虑触诊腹壁的柔软度、有无肠管扩张[2]、腹前壁有无模糊增厚等因素,避免进不了腹,或者进腹即造成损伤。本组腹腔镜手术过程导致医源性肠穿孔2例、肠浆膜破损5例,均于术中发现并用0号丝线全层缝合修补,未造成不良后果。(5)操作孔伤口用1号丝线间断缝合,避免腹腔渗液影响伤口愈合。(6)如果发现异常组织,及时取活检。本组发现2例异位胰腺组织。(7)肿瘤的发现,取组织术中冷冻切片检查,如为恶性肿瘤,行根治术。(8)解剖创面的出血灶用纱条压迫多能奏效。不要盲目用电凝止血或钳夹,避免造成隐匿的肠穿孔,或损伤肠系膜血管致大量出血[1]。肠系膜出血压迫无效者予缝扎止血。(9)肠管与腹膜粘连者,宁可切除腹膜,不要伤及肠管[2]。腹膜缺失部位最好用大网膜覆盖,防止创面与肠管再次粘连。肠管与重要器官粘连时,宁伤肠管,不伤器官。

2 结 果

37例患者全部治愈出院。腔镜下完成30例(占81.1%),手术时间为 40～200 min,平均 112.5 min,出血量 10～300 mL,平均35 mL,住院时间为 7～12 d,平均8.5 d。术后精神状态较同类开放手术好,术后第2天即可下床活动,疼痛轻微,毋需常规镇痛。肠功能的恢复时间平均为2.8 d。术后无肠瘘、腹腔出血、积液等并发症。出院前能进普通食物,腹部B超、X线摄片未见腹腔积液、肠梗阻等现象,血常规、电解质在正常范围内。手术伤口甲级愈合34例,中转开腹后伤口乙级愈合3例。术后随访28例(5～25个月),无切口疝、肠梗阻等发生,伤口无瘢痕形成。

3 讨 论

肠梗阻经保守治疗无效需要开腹手术,解除梗阻,恢复肠管的畅通,这是以往的经典处理方式,效果很好,但术后梗阻再次发生的概率较高。腹部开放式手术后发生粘连性肠梗阻的概率约占全部粘连性肠梗阻的80%[6]。剖腹手术后约95%的患者可于再次手术中发现有粘连[7]。使用腹腔镜技术治疗急性肠梗阻是一种较新的方法,文献已有报道。Easter等[8]回顾性分析了利用腹腔镜对120例腹痛患者进行诊断,有9例患者在探查中发现粘连并行松解术,患者一般状况均有改善。Miller等[9]报道了类似的研究,在 59例腹痛患者中 19例行腔镜下粘连松解术,术后随访75周,16例患者症状缓解。陈心锐和李光[4]对照观察了43例腹腔镜与开腹治疗术后粘连性肠梗阻疗效,结果腹腔镜手术成功率为90.7%,术后一般情况好,但有其局限性。顾爱东等[2]对比研究了30例腹腔镜与开腹手术治疗粘连性肠梗阻的疗效,手术成功,腹腔镜组具有创伤小、疼痛轻、康复快、并发症少等优点。本院近 2年做了这方面的尝试,对30例接受了腔镜松解术的患者进行了最长25个月的随访,一般状况好,没再发生肠梗阻。开展的初期发觉操作有困难,例如病例的选择、动作的协调、视角的转换等需要有很好的耐心去适应。随着腹腔镜操作技术的熟练,一些困难被克服,它的优势也突显出来。例如腹壁的创伤小、伤口美观、探查范围广、肠功能恢复快、再发生梗阻的概率小[4]、住院时间缩短、无伤口并发症等。但是,随着病例的积累,腔镜手术的局限性也表现出来了,例如心肺功能不全者不能耐受气腹,腹胀明显者进腹困难且入腹后无操作空间,对创伤的可控性方面器械不如双手直接,粘连紧密者腔镜下难以松解等等。

3.1 手术适应证与禁忌证

3.1.1 手术适应证 腹腔镜技术已趋于完善,传统的普外科手术大都可以通过腔镜完成,原则上具有开腹指征的手术均适用[10]。腹腔镜技术在治疗急性肠梗阻方面的优势是明显的,已得到多方认可。在术者具有相当熟练腹腔镜操作技巧的基础上,在患者可以耐受全麻及气腹手术的前提下可采用腹腔镜手术方式。在手术适应证的把握上,急性肠梗阻采用腹腔镜手术与开腹手术适应证相似。密切观察腹痛、腹彭隆情况,及时随访腹部X线片了解肠胀气的发展和肠壁水肿程度等,是抓住手术时机的关键。

3.1.2 手术禁忌证 一是麻醉方面的禁忌。二是患者自身的情况差,例如有心肺疾病不适合气管插管、生命体征不稳定、合并休克以及严重腹胀等。有以下情况者属手术相对禁忌,例如有腹壁疝,有2次以上开腹手术史,有弥漫性腹膜炎病史,有广泛的腹部创伤史等。

3.2 中转开腹时机 当腹腔镜下见粘连广泛不好操作,粘连致密无法松解,手术过程发生多次肠损伤,肠扩张明显致腹腔操作空间狭小、显露困难[1],探查后发觉病情复杂,以及手术时间过长患者难以耐受等需要考虑中转开腹。Stricklard等[11]报道了40例因急性肠梗阻而接受腹腔镜治疗的患者,60%取得了成功,中转开腹的原因包括显露困难、肠损伤、肠坏死和腔镜下粘连无法松解。本组患者中转开腹7例,原因与其大致相同。有2例见肠管粘连广泛且致密,松解困难,手术时间已超过3 h进展仍困难,被迫中转。钝锐性分离粘连时导致肠穿孔2例,大量肠内容物外漏,大量的食物残渣频繁堵塞吸引器,镜下操作视野完全丧失,最终中转开腹。有2例发生了多处肠浆膜破损,镜下修补繁琐,待粘连松解完成后,开小切口脱出肠管完成浆膜修补。另外,探查腹腔时发现粘连并非引起梗阻主要原因,且不排除合并有其他外科情况者需要中转。本组有1例患者在建立气腹后见少量腹腔积液,探查腹腔时发现右下腹有小肠粘连成团,容易分离,不足以导致梗阻,进一步探查发觉回盲部及阑尾质地变硬,阑尾炎性改变不明显,切除阑尾冷冻切片提示,在其根本有少量恶性肿瘤细胞,腹腔镜下游离右半结肠,至肝曲时疑有十二指肠损伤,后采用小切口进腹完成右半结肠癌根治。

3.3 术后的处理 腹腔镜下急性肠梗阻术后对患者的管理方面与传统手术后的处理原则一致,严格要求在肛门排气后方能进食流质饮食,广谱抗生素加甲硝唑的使用至体温、血象正常时止,防止电解质及水分紊乱,较为简单易行。腹腔镜手术后伤口的拆线仍要求在1周左右。术后不定期随访,其远期疗效满意。

[1][美]Karl A,Zucke R.腹腔镜外科学[M].2版.胡三元 主译.济南:山东科学技术出版社,2006:657.

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[3]余俊英,黄顺荣,冯泽荣,等.腹腔镜在慢性不全性肠梗阻病因诊断和治疗中的应用[J].微创医学,2009,4(4):347.

[4]陈心锐,李光.腹腔镜与开腹治疗术后粘连性肠梗阻疗效对比观察[J].检验医学与临床,2007,4(9):832.

[5]瞿荣锋,孙念绪.腹腔镜手术治疗15例粘连性肠梗阻[J].重庆医学,2009,38(8):963.

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[11]Strickland P,Lourie DJ,Suddleson EA,et al.Is laparoscopy safe and effective for treatment of acute small bowel obstruction[J].Surg Endosc,1999,13:695.