肾上腺占位性疾病后腹腔镜手术暴露与术式探讨(附84例报道)

余闫宏,肖民辉,张 科,杨小华

(云南省第一人民医院泌尿外科,昆明650032)

后腹腔镜肾上腺切除术(tetroperitoneal laparoscopic adrenalectomy,RLA)已成为目前国内肾上腺占位性疾病手术治疗的主流术式[1]。肾上腺位置深,质地脆,血供丰富,比邻关系复杂,故制作良好的操作空间并安全快速地暴露肾上腺是手术成功的关键。而术中是否需要保留肾上腺,并如何保留等问题尚未统一。现结合本院2004年9月至2009年9月经后腹腔镜手术治疗肾上腺占位性疾病84例临床资料进行探讨,以期进一步提高手术水平。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组84例中男34例,女50例;年龄22～71岁,平均43.6岁;左侧46例,右侧 38例。肿瘤直径 0.5～8.5 cm,平均2.2 cm。据术前定性诊断,行常规术前准备,如占位定性不明或疑为嗜铬细胞瘤者,则按嗜铬细胞瘤准备。

1.2 手术重点 (1)制备后腹腔操作空间:患侧腋中线髂棘上2 cm处切开皮肤 1.5 cm,置入10 mm Trocar于肾旁脂肪,人工气腹小于或等于14 mm Hg,置30°腹腔镜直视摆动推剥脂肪,于Gerota筋膜外肾脏水平初步建立后腹腔空间。如暴露不理想,则拔出Trocar,经穿刺孔用大弯钳将自制水囊置入已初步建立的空间,充水400～800 m L扩张 3～5 min,以准确有效进一步扩大后腹腔空间。(2)显露肾上腺:清理腹膜后脂肪,辨认腹膜返折、Gerota筋膜、腰大肌、膈肌脚等。肾中上极平面近腰大肌处,纵行打开Gerota筋膜,沿Gerota筋膜与肾周脂肪囊之间隙,钝性分离至肾内上侧,一般即可显露肾上腺及肿瘤。(3)肾上腺处理:分离时注意保留部分肾上腺周围组织,便于牵引。据肿瘤性质、肿瘤与肾上腺的解剖情况,手术尽可能保留部分肾上腺,尽量不暴露中央静脉;如行RLA,不强调优先暴露结扎中央静脉。

2 结 果

本组84例手术均获成功。手术时间50～260 min,平均115 min;建立后腹腔空间时间5～10 min,平均6 min;术中出血量10～200 mL,平均 40 mL;术后平均住院时间4～14 d;行肾上腺部分切除术或肿瘤摘除术53例(未结扎中央静脉43例),RLA 31例。并发症:腹膜撕裂8例,皮下淤血或气肿4例,肺部感染2例。病理检查:醛固酮瘤51例,皮质醇症腺瘤13例,嗜铬细胞瘤11例,肾上腺囊肿3例,髓性脂肪瘤2例,神经节瘤、皮质癌、肾上腺转移癌、陈旧血肿各1例。

本组79例获访3～60个月,平均14个月。死亡2例,其中肾上腺转移癌和皮质癌各1例,分别于术后9个月和22个月因全身器官功能衰竭死亡;肿瘤多发2例,术后复发1例。醛固酮瘤随访50例,3个月内血压恢复正常48例,持续高血压2例,需药物辅助降压;皮质醇症腺瘤随访11例,3个月内血压恢复正常9例,仍需药物维持降压2例;嗜铬细胞瘤11例,术后3个月内血压均恢复正常。

3 讨 论

3.1 手术成功的基础为快速安全有效地制备后腹腔空间 国内大多用张旭[2]推行的方法制备后腹腔空间,先用手指经切口初步扩张腹膜后间隙,然后用水囊进一步扩张,置入Trocar后缝闭切口,再行人工气腹。周利群[3]的IUPU法,先自切口置入气腹针充气初步扩张腹膜后间隙,用观察镜进一步分离。左毅刚等[4]分别采用由Trocar置入水囊扩张法、观察镜直接分离法或先用水囊扩张后再用观察镜直接分离建立后腹膜腔。

在早期阶段,本科用张旭法或观察镜直接分离法制作后腹腔空间,但对于肥胖患者,解剖结构难于辨认,易导致腹膜撕裂,虽可用Veress针置入腹腔减压、适当增加气腹压力、关闭腹膜裂口或打开腹膜裂口形成后腹腔联合经腹腔途径等方法处理,但后腹腔操作空间仍受一定影响,在肥胖、瘤体较大或嗜铬细胞瘤时,手术较为困难,且增加了并发症发生的风险。对后期的50例患者,本科先用观察镜直接分离扩张法直视下快速建立后腹腔空间。如暴露不理想或估计手术复杂、困难时,用自制水囊置入已初步建立于Gerota筋膜外肾脏水平的后腹腔空间,进一步扩大暴露视野,无1例相关并发症发生。与上述方法比较,操作过程合理便捷,确保了快速安全有效制备后腹腔空间。

3.2 手术的关键为快速暴露肾上腺及肿瘤 肾上腺位于呈环形包绕肾上极的肾周脂肪囊前内缘,其腹膜面紧贴Gerota筋膜,膈面和膈肌紧邻,脂肪层均薄,而肾脏面脂肪则较为发达。经后腹腔手术时,沿上半肾周脂肪囊与Gerota筋膜间的无血管间隙游离,向外下牵开肾周脂肪及肾脏,一般即可看到肾上腺、瘤体及其周围脂肪。对于肥胖患者,术前认真阅读CT、MRI等影像学检查资料,如瘤体偏低偏内侧,则及早打开肾周脂肪囊,游离暴露肾上极,如瘤体偏高偏外侧,可直接于膈肌脚水平打开肾周脂肪囊,利于瘤体早期暴露。必要时可继续沿肾周脂肪囊与Gerota筋膜间,充分游离整个肾脏和肾周脂肪,扩大空间利于显露,或将肾上极脂肪一并切除以扩大术野[2]。在本组较早期的数例病例,试图直接在肾上极脂肪囊内,或沿肾上极向内直接寻找暴露肾上腺及肿瘤,较为困难。

3.3 手术方式的选择

3.3.1 良性病变者尽量保留肾上腺组织 目前对保留肾上腺组织仍有争议,最大的风险是肿瘤局部复发。Jeschke等[5]对13例肾上腺皮质腺瘤患者行腹腔镜肾上腺部分切除术,无严重并发症,随访39个月,无肿瘤复发。而Shigeto等[6]行29例腹腔镜肾上腺部分切除术,其中2例保留的肾上腺存在功能性微腺瘤,因此主张行肾上腺全切除术。作者认为,保留部分肾上腺组织,既治疗疾病,又尽量保留了肾上腺的功能,同时保留患侧的肾上腺组织,也为对侧可能的手术治疗留下余地;因腹腔镜的放大作用,术中可清楚地辨认肿瘤边缘,易于完整切除肿瘤,并可能保留正常的肾上腺组织。避免肿瘤复发的关键是术前诊断明确,术中仔细检查所保留组织有无肿瘤残留,切除标本包膜是否完整,并再次认真查对影像学资料,以防遗漏多发病灶。本组醛固酮瘤1例,肾上腺部分切除术后6个月,行CT复查发现肿瘤复发,仔细阅读术前CT,发现可疑微小病灶。另有醛固酮瘤2例,术前影像学诊断多发腺瘤,术中所见及术后病理检查证实。

而对于明确单侧单发的皮质醇症腺瘤,因肿瘤周围及对侧腺体受抑制萎缩,作者主张力争保留部分腺体,以免引起可能的皮质功能不足,不完全同意患侧肾上腺全切除术[1]。但必须排除结节性增生。本组单侧单发皮质醇症腺瘤13例中,9例保留了部分肾上腺,术后无皮质功能低下或肾上腺危象,也未见肿瘤复发。

手术中,如肿瘤远离中央静脉,则保留靠近中央静脉的部分腺体,不处理中央静脉,使得残余肾上腺的血液回流基本正常,残留腺体功能可得到保证,也避免了大出血的风险。如肿瘤所在过于靠近中央静脉,作者也考虑保留部分腺体,但需结扎中央静脉。理论上因残余腺体淤血,功能恢复可能欠佳,但术后残余腺体靠侧支循环应可逐渐建立血液回流,功能也可能有一定恢复。本组保留部分腺体共53例,结扎中央静脉10例(皮质醇症腺瘤3例,醛固酮瘤 7例),术后4～11个月CT或MRI强化复查示残留腺体厚度及血供及回流均无异常,血压和肾上腺功能学检查恢复正常。作者首选包膜外肿瘤摘除术,以最大限度保留肾上腺组织。本组有36例行肿瘤摘除术。只有在肿瘤剥离困难时,才考虑肾上腺部分切除术。超声刀慢速切割一般即可离断腺体,必要时用Hem-o-lock处理。

3.3.2 恶性肿瘤和嗜铬细胞瘤者行肾上腺切除术 原发恶性肿瘤可否应用腹腔镜治疗仍有争议,焦点是能否达到根治目的,是否增加切口肿瘤种植。陈文轩和李黎明[7]认为随着手术经验的积累及器械的改进完善,腹腔镜手术同样能获得足够的切除范围和淋巴结清扫范围,且并发症、存活率同开放手术相似。Moinzadeh和Gill[8]认为,对体积较小、无侵犯转移以及孤立的恶性肿瘤,腹腔镜手术安全有效,创伤更小。作者的初步体会是对局限在肾上腺包膜内、无局部淋巴结肿大、无肾上腺外转移的恶性肿瘤患者,可以行肾上腺切除术。肾上腺转移癌是否需要手术切除、何时切除仍然存有争议。梁月有等[9]认为,患者生存率不仅取决于转移癌的彻底切除,更取决于原发肿瘤的根治程度及生物学特性。是否有或能否及时发现并治疗其他远处转移,亦会影响到生存率。本组肺癌术后左肾上腺转移1例,术后3个月发生恶液质,术后9个月死于全身器官功能衰竭。故应严格掌握肾上腺转移癌手术指征。

嗜铬细胞瘤的腹腔镜手术安全性早已得到证实[10]。Naya等[11]认为嗜铬细胞瘤血供丰富,血压剧烈波动,风险较大,保留肾上腺组织操作困难。在肿瘤较大和嗜铬细胞瘤时,一般都行肾上腺切除术。Lihara等[12]认为在2型多发性内分泌肿瘤、Von Hippel-Lindau疾病等家族性肿瘤患者中,双侧肾上腺肿瘤的比例高,且恶性比例相对低,应保留部分肾上腺。本组肿瘤直径大于4 cm共8例,其中恶性肿瘤2例,均行肾上腺切除术。嗜铬细胞瘤共11例,均无家族史。

3.4 手术的难点为中央静脉的处理 良性肿瘤行肾上腺手术时,可按由浅至深的自然层面分离,不必首先处理中央静脉。当嗜铬细胞瘤行肾上腺切除术时,为避免术中儿茶酚胺大量快速入血;在恶性肿瘤及肿瘤较大疑为恶性者,为防止可能的瘤栓入血,理论上都应优先暴露并妥善离断中央静脉。但因中央静脉位置较深,而嗜铬细胞瘤及恶性肿瘤一般血运极为丰富,在实际操作中较难做到中央静脉的预先处理。如过分强调先分离中央静脉,可能导致血管出血,手术视野模糊,反而增加术中损伤下腔静脉或肾静脉的危险。因此,在目前良好充分的术前准备条件下,嗜铬细胞瘤手术操作主要是在肾上腺周围的组织层面,对肿瘤的直接刺激少,患者血压急剧升高的可能性不大,无需预先寻找、结扎中央静脉[10]。

高江平等[13]报道32例肾上腺手术,术中发现血管解剖变异就有7例之多。对嗜铬细胞瘤和恶性肿瘤患者,因肿瘤血供异常丰富,极可能有粗大变异的多支中央静脉和肾上腺动脉。因此,术前行三维CT血管成像,有助于中央静脉及比邻血管关系的术中判断。本组1例发现有2支较粗大肾上腺静脉,另1例粗大的中央静脉因受压,走行与肾静脉几乎平行,术中均得到证实。手术时制备较大的后腹腔空间,有利于术野暴露,注意尽可能在肾上腺周围脂肪组织外轻柔操作,步步为营,不必刻意去处理瘤体表面的血管,以减少出血,保持视野清晰,情况允许时再用Hem-o-lok多重钳夹离断中央静脉和可能的异常。按此操作,本组嗜铬细胞瘤11例及恶性肿瘤2例,均成功完成手术,无大出血,术中血压均相对平稳,术后也未发现远处转移。

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[3] 周利群.腹膜后腔的建立[M].//郭应禄.泌尿外科内镜诊断治疗学.北京:北京大学医学出版社,2006:222.

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