胰腺假性囊肿的外科治疗

张茂生,吴 勇

(重庆三峡医药高等专科学校附属第二医院外科,万州 404100)

胰腺假性囊肿的外科治疗

张茂生,吴 勇

(重庆三峡医药高等专科学校附属第二医院外科,万州 404100)

目的探讨胰腺假性囊肿(PPC)的治疗方法。方法对31例PPC患者的临床资料进行回顾性分析。结果期待疗法2例,保守治疗5例,外引流术11例,内引流术9例,胰腺囊肿切除4例。术后发生并发症3例,1例为囊肿胃吻合患者术后出现消化道出血,1例外引流患者和1例囊肿切除术后出现胰瘘。随访26例,复发PPC 2例。结论治疗PPC的方法越来越多样,但外科手术仍然是治疗PPC的重要手段。治疗上应行个体化治疗方案,根据病情及病程选择合适的方案是治疗的关键。

胰腺假性囊肿;治疗

胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocysts,PPC)占胰腺囊性病变的80%以上,为急、慢性胰腺炎及胰腺损伤的常见并发症之一。其中75%的PPC是由急性胰腺炎所引起,10%～20%为胰腺外伤所致[1]。Morgagni在1761年第一次描述PPC以来,其治疗方法一直不断变化。近几十年来,由于介入技术、内镜技术和腹腔镜技术的发展,PPC的外科治疗地位有所下降,却未被完全取代。目前为止,外科治疗手段包括囊肿切除术、外引流术、内引流术等。回顾性地分析1999年1月至2009年1月本院31例PPC治疗的各种方式及其效果,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者31例,其中男22例,女9例,平均40.5岁;急、慢性胰腺炎后PPC 20例,胰腺手术后 PPC 3例,上腹部外伤史6例,不明原因2例。全部病例术前均经B超或CT检查确诊,并了解囊肿的位置及大小。囊肿最大直径18 cm,最小直径4.3 cm;囊肿位于胰头6例,胰体尾25例。

1.2 治疗方法 根据患者的症状,结合囊肿位置、大小、与周围器官的粘连程度、囊壁的厚度等因素进行综合考虑,采取不同的治疗方式:(1)囊肿直径小于5 cm,采用期待疗法自愈(2例);(2)保守治疗(5例)给予抗感染、抑制胰腺分泌、补液等治疗;(3)行外引流术(11例),其中8例行开腹外引流术,3例在CT引导下经皮穿刺置管引流术(PCD),均获满意效果,其中2例患者带管出院后数月拔除;(4)内引流术(9例),其中胃囊肿吻合术2例,空肠囊肿 Roux-en-Y吻合术7例;(5)行胰腺囊肿切除4例,1例出现胰瘘,将瘘管外端剖出与空肠行Roux-en-Y吻合术。

2 结 果

31例患者中,期待疗法自愈2例;保守治疗治愈5例;外引流术11例,1例出现胰瘘,经积极换药后治愈;内引流术9例,1例囊肿胃吻合术后出现消化道及溃疡出血,经保守治疗后治愈;胰腺囊肿切除4例,1例出现胰瘘,将瘘管外端剖出与空肠行 Roux-en-Y吻合术而治愈。平均随访2.3年(0.5～5年)。

3 讨 论

PPC最早被描述为胰液通过破裂的胰管外溢,造成胰周渗液及坏死组织积聚,经周围组织包裹形成囊肿。囊壁由肉芽组织及纤维组织构成,因无上皮内衬,故称之为PPC。PPC多在体尾部,少数位居头部,囊壁厚度从数毫米至数十毫米不等。PPC的治疗可以为期待疗法、保守治疗、手术治疗和内镜治疗等。

PPC有可能发生囊肿破裂、感染、出血等并发症,大多需要干预治疗,但目前关于PPC各种治疗的指征还没有明确统一的意见。一般认为,影像学动态检测(B超或者CT)囊肿病程为6周无缩小甚至变大或囊肿直径大于6 cm,有明显临床症状,出现并发症的患者均需要进行干预治疗。但在干预治疗之前,多数认为PPC以延期手术为宜,以便有足够的时间让囊壁形成成熟的纤维化包膜。

PPC具有自愈性,急性囊肿的自愈率曾被报道为8%～70%[2]。通常认为,囊肿不与胰管相通,自愈的可能性比较大,与胰管相通者,自行吸收的比例明显减少。本组2例行期待疗法的患者,经复查B超或者CT均可见囊肿逐渐消失。囊肿形成的早期(小于6周)。其囊壁较薄或较小、无明显并发症及无全身中毒症状者适合保守治疗。PPC有急性和慢性两种[3]。急性胰腺炎后出现囊肿,其胰管多数是通畅的,一般可以通过禁食、补液、抗感染、全胃肠外营养支持、抑制胰液分泌等方法治疗。囊肿可自行吸收,本组中5例早期较小囊肿采取保守治疗,病情均得到控制,于4～6周复查完全吸收。研究报道有20%～68%的急性PPC可以通过保守治疗自行吸收,而合并感染、有明显压迫症状的急性胰腺囊肿必须通过手术治疗[4]。

近年来由于介入技术、内镜技术的发展和日渐成熟,传统外科治疗地位稍有下降,但它仍是目前为止PPC干预治疗的最佳选择[5]。手术适应证有:囊肿直径大于6 cm;囊肿存在6周以上;多发性囊肿;合并慢性胰腺炎及胰管狭窄;囊肿壁厚;囊肿出现出血、感染、破裂、压迫等并发症;保守治疗时囊肿无消失反而增大[6]。手术方法主要有外引流、内引流及胰腺部分切除等。

囊肿大而成熟,快速增大者或伴感染,经4～6周观察囊肿不缩小者,囊肿症状严重的患者,可采取经皮穿刺吸液或者经皮置管引流术。其特点是创伤小、操作相对简单、能同时放置多根引流管引流,并迅速改善患者状况等。本组3例在CT引导下行经皮置管引流术引流后症状明显减轻,1例引流管经过半年以后才逐渐拔除。但胰管狭窄、胰腺囊性新生物时,则禁用本法。徐晓武和牟一平[7]认为,经皮穿刺置管引流等非手术方法很难彻底消除囊腔内的坏死组织,易于复发,且多有并发症。但由于PCD相对操作简单,短期成功率较高,Cantasdcmir等[8]报道成功率超过 90%,引流管放置时间11～71 d。因部分患者放置引流管时间较长,以及存在感染、胰漏等并发症,所以目前PCD仍有争议。

慢性胰腺炎引起的PPC因为胰管常有不同程度的梗阻,而且囊肿往往与胰管相通,因此通常需要手术治疗。外引流术适用于囊肿壁不成熟、囊肿破裂或感染、胆道或胃出口梗阻以及持续性疼痛需要减压者。据文献报道急性胰腺炎并发的PPC直径大于10 cm或Ranson指标大于5者,囊肿并发症发生率高达65%,应及早引流[9]。外引流术简单易行,但是术后胰液丢失量大,容易导致水、电解质、酸碱平衡紊乱,并发症发生率较高,尤其是胰瘘,而且复发率高。本组12例行外引流术中1例复发,1例胰漏,经积极换药等治疗后皆治愈出院。章爱斌和郑树森[10]研究证实,此方法对无并发症、主胰管解剖结构正常的囊肿是安全有效的,而对已发生并发症或主胰管狭窄者则需行其他手术治疗。因此,外引流术应严格掌握其适应证,能行其他术式尽量不用外引流术。

内引流术适应证主要是囊肿较大而壁较厚且已经成熟的、囊肿未合并感染或出血者。黄志强认为内引流术一般效果较好,复发率为2%～5%,是目前治疗PPC最常用且效果比较理想的一种方式。根据囊肿的位置和大小,可以选择不同的囊肿吻合术。位于胃后方及胃肝之间的囊肿可行胃囊肿引流,其方法较简单,主要缺点是可能造成吻合口溃疡出血、术后食物进入囊内,易引起囊内感染及胃溃疡病。本组9例内引流术中1例胃囊肿引流术后出现吻合口溃疡出血,经保守治疗后治愈。位于小网膜、胰头处的囊肿可行空肠囊肿Roux-en-Y吻合术,邻近十二指肠的囊肿可行十二指肠囊肿吻合术,但一旦发生十二指肠瘘,后果十分严重,故临床应用较少。囊肿空肠Rouxen-Y吻合术是目前最常用的内引流术,适用于底部低于胃大弯的巨大囊肿及不靠近十二指肠壁的胰头部假性胰腺囊肿,尤其是囊肿位置远离胃、十二指肠又不适宜切除的病例。本组7例行此术式,均收到很好的治疗效果。此术式较复杂,但手术并发症低,并可有效防止肠内容物反流至囊腔,适合于任何部位的囊肿。

内窥镜治疗最初是用于不适于进行外科手术治疗的患者。内窥镜治疗PPC与外科内引流相似,它通过内窥镜在假性囊肿与胃肠道间造口并放置支撑架,使囊肿内容物通过支撑架流入胃肠道而达到治疗目的[11]。PPC的内窥镜引流方式有经壁囊肿引流和经乳头囊肿引流。不同的内窥镜治疗方法,有不同的适应证[12]。已有研究显示,内镜治疗PPC的效果普遍较好,操作成功率在囊肿胃肠道引流达到80%～90%,长期随访囊肿消失的比例达85%。该治疗方法对于病例的选择主要取决于囊肿与胃及十二指肠的毗邻关系,囊肿与胰管是否相通,以及囊液的性质。其适应证为:PPC必须和胃或十二指肠享有同一个壁;囊肿和胃壁之间的距离不能超过1 cm;内镜下胃和十二指肠壁必须清楚可见;无静脉曲张;抽吸囊液行细胞学及肿瘤标记物检查,除外肿瘤性囊肿及假性动脉瘤;此外,经乳头囊肿引流术者主胰管和囊肿必须相通。内窥镜PPC内引流一般在超声内镜(EUS)引导下进行,EUS对于确定囊肿与胃肠道壁之间的距离,了解囊内是否有坏死物质,选择合适的穿刺点等方面有重要的作用。

PPC切除术比较适合较小尤其胰体尾部的囊肿。囊肿切除是治疗囊肿最彻底的方法,复发率仅为3%左右。较大的囊肿与周围组织粘连广泛且严重,手术危险性较大。囊肿切除需要连同部分胰腺切除。位于胰体尾部的囊肿较适合行胰体尾切除,对于胰头部的囊肿,必要时可行胰、十二指肠切除术[4]。本组4例行PPC切除术后1例出现胰瘘,将瘘管外端剖出与空肠行Roux-en-Y吻合术,治愈出院,随访无复发。术中应尽可能多保留正常的胰腺组织,至少大于20%,以保留胰腺部分功能。因囊肿无真正的囊壁,手术创伤大,分离时易遗漏开放的胰管,术后胰液局部积聚形成复发性假性囊肿。

总之,在PPC的各种治疗方式中,急性PPC以保守治疗或外引流术为主,慢性PPC以内引流术或手术切除为主要原则。同时根据患者全身情况,囊肿的部位、性质、大小,有无感染,是否破裂和与周围组织粘连等情况,并结合临床经验及以往的治疗效果,采取实用而有效的个体化治疗方案,根据患者病情选择正确的手术时机和术式,是PPC治疗成功的关键。

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2009-07-23

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