中西医结合治疗异位妊娠152例临床分析

李真子，李 力，郑秀惠，郭建新，郑英如

(第三军医大学大坪医院妇产科，重庆 400042)

受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，是妇产科常见的急腹症之一。有逐年增加的趋势，据美国疾病防治及控制中心统计，从1972～1992年，异位妊娠的发病率增加了4倍，占所有妊娠的2%[1]，若不及时诊断和积极抢救，可危及生命。近年来，由于血清β-HCG测定灵敏度的增强，B超诊断技术的提高以及医生对异位妊娠的警惕性增加，使得异位妊娠能够在破裂和流产前得到诊断，为保守治疗提供了较好的时机，尤其对需要保留生育功能的年轻患者更加有利[2]。多年来本科异位妊娠保守治疗形成了一整套完整的治疗体系，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 观察对象为2008年6月至2009年6月收治的异位妊娠采用保守方法治疗的患者152例，年龄18～45岁，平均31.5岁;孕期45～65 d，平均55 d。保守治疗纳入条件:(1)输卵管妊娠包块的直径小于4 cm;(2)输卵管妊娠未破裂或流产;(3)无明显内出血;(4)血β-HCG小于4000 u/L;(5)无急慢性器质性疾病，肝肾功能正常，自愿要求药物保守治疗者。

1.2 治疗方法 口服米非司酮50 mg，每8 h 1次，服用 2 d，第3天应用甲氨蝶呤(M TX)50 mg/m2，单次肌肉注射，同时口服中药消淤汤，水煎服100 m L，每日3次，使用MTX后第2～3天复查血β-HCG，血β-HCG下降50%以上停用西药，单用中药;血β-HCG下降不足50%，不下降或轻微上升但生命体征平稳、无腹腔内出血症状，患者自愿，可再次使用米非司酮和MTX第2个疗程，MTX需与前次用药间隔7 d，中药消淤汤一直口服，2～3 d后再次复查血β-HCG。如血β-HCG仍下降不明显或有升高，无论患者病情如何建议考虑手术治疗，保守治疗一般在2个疗程。本科自拟定消淤汤成分:桃仁10 g、三棱15 g、莪术 15 g、桂枝4 g、丹参12 g、赤勺15 g。常规煎服，早、中、晚各1次。血β-HCG下降50%以上患者可予出院，门诊继续服中药治疗1周。门诊每周随访β-HCG直至降至正常，治疗期间禁止性生活，月经复潮干净后3～7 d行治疗性输卵管通液术(0.9%氯化钠液20 m L、糜蛋白酶4000 u、地塞米松10 mg、庆大霉素16万u);第2个月经周期后行输卵管碘油造影术，观察输卵管复通情况。

1.3 监测指标 治疗期间，密切观察生命体征、腹痛及阴道流血情况，在治疗的第5、7、10天查血β-HCG、血常规、肝肾功能，每周B超检查了解盆腔包块，妊娠囊及直肠窝积液情况，如腹痛加剧伴血压下降、血红蛋白减少等内出血增多征象，则随时转为手术治疗。

1.4 效果评价标准 (1)血β-HCG转为正常或连续3次呈进行性下降;(2)B超检查提示盆腔包块缩小或稳定;(3)临床症状消失，生命体征正常;(4)月经情况恢复正常。符合上述4项标准者为输卵管妊娠保守治疗成功，达不到上述标准者为失败。保守治疗成功月经复潮干净后3～7 d行治疗性输卵管通液术，加压通水显示输卵管通畅;输卵管碘油造影术，证实输卵管功能通畅，否则为失败。

2 结 果

2.1 疗效 152例异位妊娠住院患者127例保守治疗成功，25例转为手术治疗。治疗后随访血清β-HCG为7～35 d恢复正常;盆腔包块7～90 d消失;月经1～2个月恢复正常。失败25例患者中20例2次用药，其中血β-H CG下降不明显8例，升高12例，并伴有不同程度的腹痛及肛门坠痛，为避免腹腔内大出血，均改为手术治疗。术中见11例腹腔内积血300 m L，无活动性出血，为输卵管妊娠流产型，包块直径小于4 cm;9例腹腔内积血300～500 m L，伞端有活动性出血。另5例患者保守治疗1个疗程，治疗过程中无不适，但监测血β-HCG稍有上升，B超检查提示盆腔包块稍有增大，患者不愿再次保守治疗，改为手术治疗，异位妊娠保守治疗成功率为83.55%。

127例保守治疗成功者，103例有生育要求，行治疗性输卵管通液术，103例中80例显示输卵管通畅，68例输卵管碘油造影证实通畅，12例拒绝做碘油造影(追踪随访3例已正常妊娠，1例稽留流产，4例在避孕，2例未孕，2例失访);14例治疗性输卵管通液术显示阻力大，输卵管不通，其中8例做碘油造影显示输卵管不同程度扭曲、积液，6例未做(追踪随访均未受孕);9例未来院行输卵管通液术，输卵管复通率77.67%。

2.2 药物不良反应 127例患者无1例出现肝肾功能、血常规异常。部分患者使用保守治疗当中有下腹隐痛，一过性肛门坠胀感，尤其在使用M TX后，查体为患侧下腹有压痛，反跳痛不明显，B超检查显示盆腔无积液或盆腔少量积液。应考虑为药物的不良反应。

3 讨 论

祖国医学中异位妊娠属少腹血淤之实证，治疗以活血化淤为主。米非司酮是新型孕酮拮抗剂，最早用于终止早期宫内妊娠，随着对其机制的进一步研究发现，米非司酮终止早孕是通过抑制滋养细胞的增殖和促进滋养细胞死亡来实现的[3]，它与孕激素受体结合，阻断孕酮的作用，引起蜕膜组织变性、坏死，黄体溶解，使胚囊坏死而流产。对停经天数少，体内孕激素水平相对较低者，米非司酮抗早孕效果更好。M TX是叶酸拮抗剂，能抑制四氢叶酸生成而干扰DNA的合成，使滋养细胞分裂受阻，胚胎发育停止而死亡。中药消淤汤当中以桃仁10 g、三棱15 g、莪术15 g破血逐淤、行气消积止痛;桂枝10 g行气血、通经络，丹参12 g凉血化淤;赤勺15 g引诸药下行直达病灶;白术缓急止痛。全方合用有活血化淤止痛、清热凉血之功效。其中桃仁、三棱、莪术、丹参能提高患者血浆纤维蛋白溶解酶及血浆胶原酶活性，促进单核巨噬细胞系统功能，促进腹腔淋巴管对血浆蛋白的吸收，使包块周围机化的淤血块及胚胎组织变软，分离消散，有利于米非司酮发挥作用[4];丹参清热凉血化淤，有利于输卵管及其周围组织炎症消退，加快坏死组织吸收，促进盆腔血液的消除和血肿包块的吸收。早日恢复输卵管通畅，提高宫内妊娠率。中药与西药联合，可以互相补充，使胚胎剥离创面出血减少;中药促进包块吸收，减轻病灶周围粘连，祛除淤斑，提高保守治疗的成功率，有利于输卵管再通和功能恢复，有效保留生育功能。有资料显示单纯用中药治疗的治愈率只有65.63%，疗效不甚理想，而配合了西药MTX的治愈率则明显升高，达87.89%[5]。郭春燕和王翠联[6]对宫外孕两种保守治疗疗效观察显示，中西医结合组保守治疗输卵管妊娠成功率明显高于单纯西药组，说明了中西医联合治疗的优越性。中药与西药联合保守治疗异位妊娠不仅能减少手术创伤，保留了输卵管组织的完整性，恢复输卵管功能，增加受孕机会，而且疗程短，成功率较高[7]。

[1]Saraiya M ，Berg CJ，Shulman H ，etal.Estimates of theannual number ofclinically recognized pregnancies in the U-nited States 1981-1991[J].Am J Epidemoil，1999，149(11):1025.

[2]杨志玲，李力.异位妊娠病因及保守治疗中的监测[J].西南国防医药，2003，13(5):564.

[3]李瑞珍.米非司酮配伍米索前列醇抗早孕蜕膜和绒毛细胞凋亡及其调控基因的研究[J].中华妇产科杂志，1999，34(4):281.

[4]周集青.中西医结合治疗未破裂型异位妊娠[J].医药论坛杂志，2007，28(10):82.

[5]李大剑，周军.中药口服及保留灌肠配合MTX治疗异位妊娠33例临床观察[J].安徽医药，2007，11(7):591.

[6]郭春燕，王翠联.两种保守治疗宫外孕方法疗效观察[J].海南医学，2006，17(8):112.

[7]黎萍.米非司酮配伍中药治疗异位妊娠40例报告[J].广西医学，2001，23(5):1297.