依达拉奉联合小剂量尿激酶治疗进展性卒中的疗效观察

那 昕，唐合春

(1.河北省秦皇岛市卫生学校 066000;2.河北省昌黎县人民医院 066600)

进展性卒中是指卒中患者发病1周内经临床治疗病情仍呈进行性加重者，其残死率较高，临床治疗效果较差。为探讨依达拉奉联合小剂量尿激酶治疗进展性卒中患者的临床疗效，昌黎县人民医院自2006年5月至2008年8月对神经内科住院治疗的82例进展性卒中患者进行了对照研究，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 病例选择 入选标准:(1)发病 48 h内确诊，并在 8～24 h内神经功能缺损症状呈进展或阶梯型加重;(2)系颈内动脉系统急性脑梗死;(3)经头部CT或MRI检查证实为大脑基底节、放射冠区或脑叶区脑梗死，并符合1995年全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[1];(4)年龄44～75岁;(5)意识清楚;(6)血压小于200/110 mm Hg;(7)签署知情同意书。排除标准:(1)脑出血、出血性脑梗死;(2)出血性疾病或出血倾向，血小板小于80×109/L;(3)严重肝、肾功能损害或心功能不全、心房纤颤;(4)近期曾用过溶栓、抗凝、降纤治疗;(5)凝血酶原时间延长或纤维蛋白原含量小于1.0 g/L;(6)既往有脑梗死后遗症，影响神经功能缺损评分;(7)腔隙性脑梗死。

1.2 一般资料 将符合入选条件的82例患者随机分为两组，治疗组42例，男28例，女14例，年龄(63.5±8.5)岁;发病时间(从出现症状到接受治疗时间)平均(18.8±3.6)h。其中梗死部位在基底节、放射冠区32例，脑叶10例。伴高血压26例，糖尿病10例，冠心病9例，高脂血症15例。对照组40例，男24例，女16例，年龄(62.2±6.3)岁;发病时间平均(19.4±4.2)h。其中梗死部位在基底节、放射冠区29例，脑叶 11例。伴高血压24例，糖尿病9例，冠心病8例，高脂血症13例。两组患者性别、年龄、发病时间、伴发疾病方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法 治疗组依达拉奉30 mg(商品名易达生，每支30 mg，吉林省博大制药有限责任公司生产，国药准字H20051992)加生理盐水100 m L静脉滴注，每天2次，共用 14 d;小剂量尿激酶20万u加入生理盐水100 m L静脉滴注，每天1次，共用7 d。对照组用相同剂量的尿激酶治疗。7 d后两组停用小剂量尿激酶，应用金纳多注射液、胞二磷胆碱静脉滴注7 d。

1.4 观察指标 神经功能缺损程度评分(NDS)依据全国第四届脑血管病会议修订的神经功能缺损程度评分标准[1]，在治疗前和治疗后3、7、14 d进行评分;日常生活能力评定量表(Barthel指数，BI)评分标准[2]进行评定，在治疗前和治疗后 1、2、3周进行评分。分别于入院前和治疗后7 d复查头CT或M RI，病情加重时及时复查。两组在治疗前及治疗后14 d观察血、尿常规，血糖血脂、肝肾功能、出凝血时间、国际标准化比率(INR)血浆凝血酶原时间、血浆活化部分凝血酶时间、纤维蛋白原、凝血酶时间及心电图。

1.5 疗效评定 临床疗效评定的依据:神经功能缺损积分值的减少(功能改善)和患者总的生活能力状态(评定时的病残程度)。根据全国第四届脑血管病会议修订的NDS，分别于治疗前和治疗后3、7、14 d进行评定。基本痊愈:评分减少91%～100%，病残程度为0级;显著进步:评分减少 46%～90%，病残程度1～3级;进步:评分减少 18%～45%;无变化:评分减少17%;恶化:评分减少。

表1 两组治疗前、后NDS评分比较(，分)

表1 两组治疗前、后NDS评分比较(，分)

与对照组比较，*:P＜0.05，**:P＜0.01;与同组治疗前比较，△:P＜0.05，△△:P＜0.01。

组别 n 治疗前治疗后3 d 7 d 14 d对照组 40 20.94±5.22 22.11±6.03 21.26±6.26 18.11±5.78△治疗组 42 22.14±6.02 20.05±5.02* 18.56±5.70*△ 15.88±5.02△△**

表2 两组治疗前、后 BI评分比较(，分)

表2 两组治疗前、后 BI评分比较(，分)

与对照组比较，※:P＜0.05，※※:P＜0.01。

组别 n 治疗前治疗后1周 2周 3周对照组 40 32.01±15.92 40.30±19.51 52.55±20.32 59.08±23.05治疗组 42 31.53±16.83 49.51±21.02※ 60.06±22.09※ 71.08±24.01※※

1.6 不良反应 观察有无出血倾向，如颅内出血、消化道出血、皮肤黏膜出血及过敏反应。

1.7 统计学方法 采用S PSS11.5统计软件分析，计量资料用表示，并进行方差齐性检验，正态分布数据两组间均数的比较采用t检验;同组治疗前后4个时间点组间比较用单因素方差分析，均数间多重比较用q检验。计数资料数据用频数和率表示，有效率采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗前后NDS评分比较 两组NDS分值符合正态分布，治疗前NDS分值两组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后3 d治疗组评分开始降低，7、14 d时评分降低明显，差异有统计学意义(P＜0.05)。对照组在用药后3 d评分仍有增加趋势，14 d逐渐下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗组在治疗后1周时与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 临床疗效比较 治疗组痊愈20例，显效10例，进步9例，无变化 2 例，恶化 1 例;对照组分别为 9、8、10、10、3 例。 治疗组有效率(痊愈加显效加进步)92.8%，对照组67.5%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 BI比较 两组BI分值符合正态分布，方差齐性检验差异无统计学意义。治疗组BI分值两组差异无统计学意义(P＞0.05)，但治疗组在治疗后 1、2、3周时与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.4 梗死体积比较 对照组治疗前、后梗死灶体积分别为(3±2)cm3、(6±3)cm3。治疗组治疗前、后梗死灶体积分别为(3±2)cm3、(4±2)cm3。治疗前两组梗死灶体积比较差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后两组梗死灶进展程度比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.5 实验室指标 两组治疗前后血、尿常规，血糖血脂、肝肾功能、出凝血时间、INR血浆凝血酶原时间、血浆活化部分凝血酶时间、纤维蛋白原、凝血酶时间比较，差异无统计学意义。

2.6 不良反应 治疗后仅治疗组1例ALT轻度增高，未经特殊处理恢复，两组无1例发生出血及肾功能损害情况。

3 讨 论

急性脑梗死是一种发病率和残死率很高的疾病，临床上脑梗死的直接原因多数认为因脑动脉硬化血栓形成而引起。进展性卒中是缺血性脑血管病的一个常见而严重的临床类型，血栓进展被认为是进展性卒中的基本机制之一，患者病情呈阶梯式加重，其后发病趋于完全，其特点是可以双向发展[3]。在脑缺血性损伤机制中，自由基连锁反应被认为是造成脑组织损害的重要机制之一，缺血后再灌注可促发自由基的连锁反应，加重缺血性损伤，造成严重的神经元坏死。大量的实验及临床资料也证实，抑制自由基的产生及自由基清除对缺血再灌注损伤具有保护作用[4]。由于神经细胞对缺血极为敏感，随着缺血程度的加重，在某种程度上等待恢复血流来达到治疗的时间是有限的，并由于血流恢复和氧供应，大量自由基产生又进一步加速脑细胞损害，因此，针对单一环节治疗不可能完全有效的阻止神经细胞缺血损伤，只有联合应用不同机制的药物才能达到协同作用。尿激酶能直接激活纤溶酶原转为纤溶酶，从而水解纤维蛋白使血栓溶解，使梗死血管再通，其效果肯定[5]。小剂量尿激酶可阻断进展性脑梗死的血栓进展过程，从而及时恢复脑血供。高锦凤等[6]报道在8 h内应用尿激酶6万U静脉滴注，取得满意疗效。依达拉奉是目前惟一临床使用有效的自由基清除剂，各项研究表明它能够清除脑缺血及再灌注后增加的有害的羟自由基(OH)和其他毒性自由基，在急性期脑梗死治疗中具有脑保护、改善预后的效果[7]。二者联合应用依达拉奉可以阻止尿激酶治疗后脑血流再灌注而促发的自由基的连锁反应，及时清除自由基，保护大脑神经元。

本项结果显示，治疗组的显效率、总有效率均明显优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05);治疗前两组NDS评分比较差异无统计学意义，而治疗组在治疗后3 d NDS评分开始降低，7、14 d NDS评分均明显降低，对照组在治疗后 3 d NDS评分仍有增高趋势，14 d才逐渐下降。BI评分治疗组在治疗后1、2、3周与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，并且两组在治疗后无1例发生出血、肝肾功能损害。表明依达拉奉和小剂量尿激酶联合应用治疗进展性卒中可相互协同，安全有效，值得推广。

[1]全国第四届脑血管病学术会议(1995).各类脑血管疾病诊断要点及临床功能缺损程度评分标准[J].中华神经科杂志，1996，29(6):379.

[2]王拥军.神经病学临床评定量表[M].北京:中国友谊出版公司，2005:25.

[3]芮德厚.脑血管疾病的基础与临床[M].哈尔滨:黑龙江人民出版社，1995:593.

[4]宋红梅，冯加纯.脑缺血的自由基损伤机制与神经保护研究[J].中国卒中杂志，2006，11(9):635.

[5]陈清棠，贺茂林，戴三冬，等.进展性脑卒中 6 h以内的静脉溶栓治疗[J].中华神经科杂志，2002，35(4):210.

[6]高锦凤，哈巴西，黄雪松，等.小剂量尿激酶治疗急性脑梗死疗效观察[J].脑与神经疾病杂志，1999，7(6):374.

[7]周立春，贾伟华，安春华，等.奥扎格雷钠联合依达拉奉治疗进展性脑卒中的临床疗效及安全性[J].中国卒中杂志，2006，11(9):624.