Barrett食管内镜下氩离子凝固术治疗疗效观察

刘邦伦,王 珏,王江红

(重庆市肿瘤研究所内镜诊疗中心 400030)

Barrett食管(Barrett esophagus,BE)是指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象。近年来,随着各种检测手段的应用和研究,均提示BE与食管腺癌的发生有密切的关系,故BE治疗引起了人们的重视[1]。因此阻断BE的发展,对防止食管腺癌发生具有重要意义。目前BE的治疗方法主要有外科手术治疗、抑酸药物治疗,外科手术治疗有一定的禁忌证和并发症,而抑酸药物治疗只能控制症状,并不能减少癌变的危险性。氩离子凝固术(argon plasma coagulation,APC)是近年来治疗BE的一种新型的治疗手段,被认为是能有效清除BE黏膜的重要治疗方法。APC治疗BE国内外已有成功的报道,已广泛应用于BE治疗。作者自2005年11月至2008年 7月对 62例 BE患者经内镜下2%Lagol′s液染色后,再进行氩气刀治疗,并对BE在内镜下APC治疗的安全性和疗效进行分析、随访,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集本院2005年11月至2008年7月62例BE患者,全部病例均经内镜检查和病理证实,排除局部重度异型增生及其他恶性肿瘤或严重疾病患者。其中男35例,女27例;年龄26～75岁,平均(51±6.5)岁。所有患者术前均向患者说明手术的目的、签署手术同意书、并自愿同意随访。BE的内镜诊断及分型按照2005年重庆诊治共识:齿状线上移或食管鳞柱上皮交界线(SCJ)与胃食管连接(GEJ)分离[2]。其中舌型32例、岛状16例、环型14例。

1.2 临床症状 主要症状为上腹部不适、反酸、烧心、胸骨后疼痛等。其中上腹部不适 56例(90%),反酸 37例(60%),烧心19例(30%)。

1.3 设备及治疗方法 日本Pentax 2970K型电子胃镜;德国ERBE ICC200、APC300,氩气流量为 2.0 L/min,功率 60 W。治疗导管直径为2.3 mm,长度2.2 m。APC治疗前常规测量心率、血压、脉搏血氧饱和度。在麻醉医师监测下静脉缓慢注射芬太尼、丙泊酚(静安),患者在麻醉状态下进行治疗。进镜后病灶暴露清晰,必要时使用二甲基硅油祛泡剂。予以2%Lagol′s液染色,稍后生理盐水冲洗,观察食管不着色黏膜形状、范围等。再经内镜钳道插入氩离子凝固器导管,将APC探头伸出镜外1 cm,以防损伤内镜。内镜直视下观察病灶,对Lagol′s液不着色的黏膜平行移动进行凝固治疗,每次1～3 s,直至化生黏膜区域完全变为灰白色或部分炭化。通常环周型或BE长度超过4 cm,需间隔一周进行2次或多次治疗。术后常规口服抑酸剂奥美拉唑20 mg,2次/日;黏膜保护剂铝镁混悬液15 mL,3次/日,治疗时间至少1个月或至反流症状消失。当天嘱进冷流质饮食,1 d后软食,3 d之后恢复正常饮食。

2 结 果

2.1 治疗结果 所有BE患者,APC末次治疗后3、6个月内镜下2%Lagol′s液染色复查,病灶完全消除。APC治疗后 9个月发现3例BE复发,2%Lagol′s液染色后再活检,病理组织检查仍见有柱状上皮化生,其余59例BE患者均未见复发。APC治疗后12个月,58例BE患者中见2例环周型病例患者原病灶区发现岛状橘红色黏膜,病理证实为柱状上皮,4例失访。

2.2 不良反应 治疗后12例出现不同程度的胸骨后不适感,经用抑酸剂和黏膜保护剂治疗,在1周内症状消失。患者均未出现严重溃疡、出血、穿孔和食管狭窄等并发症。

3 讨 论

近年来,BE越来越引起人们的重视。许多研究表明,BE被认为是一种癌前病变,与食管腺癌的发生密切相关,其癌变的危险性较一般人群高出30至125倍[3]。在BE演变至腺瘤的过程中,肠上皮化生是BE发生食管腺癌的重要原因,如能尽早积极治疗,使化生的柱状上皮逆转为鳞状上皮,对于防止食管腺癌的发生是有意义的[4]。因此BE的早期诊断和治疗引起国内外多数学者关注,它是防治食道腺癌的重要手段。目前BE的治疗方法主要有外科手术治疗、抑酸药物治疗。手术有一定的风险和手术致死率,不作为首选治疗方法。抑酸药物及抗反流手术可以减少或消除异常的胃食管反流,减少食管酸暴露,改善症状,但不能减少食管腺癌的发生[5]。近年来随着内镜技术的不断发展,内镜下治疗BE引起重视。对BE的内镜下治疗方法较多,其中有射频治疗、高频电治疗、光动力治疗、激光治疗、APC治疗等方法。BE的治疗目的为消除肠化生的柱状上皮以逆转其潜在的恶化倾向,人为造成BE黏膜再损伤后,在无酸环境下再生的鳞状上皮发生肠化生的概率很低,已证实APC能有效地损毁BE黏膜并诱导鳞状上皮再生[5]。APC是一种新型的可控制的非接触性电凝技术,其原理是利用高频电流以单极技术通过电离的氩离子非接触的自动导向靶组织,使其形成深度2～3 mm的热凝固变性,从而起到止血和破坏有关组织的治疗作用[6]。氩气流量是散发的。治疗时氩气刀导管与治疗部位保持一定的距离,为非接触性,不与病灶组织粘连,不易撕伤局部组织,可较好的控制出血、穿孔等并发症的发生。所以,APC因其治疗安全、操作简单、并发症少、效果明显,已广泛应用于BE内镜下治疗。APC使BE肠化生上皮消退,也需要伴有无酸环境中上皮细胞的愈合,应用APC联合质子泵抑制剂治疗,可使BE上皮逆转快,疗效显著,并发症少。

本组62例BE患者经APC治疗后,54例1次性完全成功地消除;5例BE(环周或长段)患者经2次治疗后病灶完全消失;3例BE(环周、面积广)患者经3次治疗后病灶完全消失。随访9个月后复查并2%Lagol′s液染色,3例环周病例患者活检后病理证实BE复发。随访12个月后,2例环周型、面积广的病例出现复发。APC对BE疗效理想,对BE肠上皮化生的消除是有效的。其中对短段BE、舌型或岛型治疗疗效最好。APC治疗长段或环周型BE次数多、复发率较高。国外多数学者的研究也都发现APC治疗后存在复发和残留,认为治疗后的复发可能与APC使用技术和能量、PPI的选用和BE的长度有关[7-8]。本研究采用60 W功率,均未出现出血、穿孔等严重并发症,少见的不良反应有烧心、反酸,均较轻微,3～6 d缓解、消失。配合抑酸和黏膜保护治疗,可使病变黏膜处于低酸环境,有利于损伤修复和鳞状上皮再生。随访1年,均未出现食管瘢痕性狭窄。

氩离子凝固术治疗最大的优点是凝固深度的自限性,不易破坏深层组织,一般不易引起穿孔[9]。同时APC具有治疗面积大、视野清楚、创伤小、并发症少等优点。所以,本研究认为APC治疗BE的安全性好,操作简便,不良反应少,是一种简单、安全、有效的治疗方法。APC治疗BE的远期疗效如何,是否需要对所有BE患者进行干预治疗,仍存有争议[10],还有待于进一步评估。

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