腹壁切口疝诊疗进展

黄典栋

(安徽肥东县包公镇文集卫生院,231600)

腹壁切口疝是腹部手术常见并发症,是腹内组织或器官经手术切口薄弱区或潜在间隙突出于体表所形成的腹壁包块,文献报道其发生率1.5%[1]。尤其巨大腹壁切口疝,影响病人生活,给病人带来极大痛苦,也给手术修补带来困难,手术复发率高达30%～50%[2]。

1 切口疝形成的原因

1.1 局部因素 (1)切口感染是切口疝发生的主要原因,占腹壁切口疝全部病例的 50%左右[3]。 (2)各种形式的切口裂开将直接导致切口疝的发生。(3)切口选择。腹部切口疝多见于腹部纵行切口因纵行切口损伤了支配壁神经,造成神经营养丧失和肌肉萎缩,若为横切口,其走向与纤维方向一致,在切开并不切断腹壁肌纤维组织。

1.2 促发因素 手术后腹部明显胀气或肺部并发症导致剧烈咳嗽而致腹内压骤增,也可使切口内层哆裂而发生切口疝,慢性阻塞性肺气肿、便秘、前列腺增生等均可在以上局部和全身因素影响下促发切口疝的发生和加重。

1.3 其它因素 切口内血肿形成、肥胖、营养不良、老龄或某些药物等诸多因素均可使切口疝发生。

2 腹壁切口疝的诊断

2.1 临床表现 可见腹壁切口瘢痕处肿块,小者直径数厘米,大者可达10cm～ 20cm,甚至更大,有时疝内容物可达皮下。此时常可见到肠形和肠蠕动波,扪之则可闻及肠管的咕噜声。肿块复位后,多数能扪到腹肌裂开所形成的疝环边缘。切口疝的疝环一般比较宽大,很少发生嵌顿,但嵌顿时可呈急性肠梗阻表现。

2.2 影像学检查 CT可显示腹壁缺损位置、大小、疝内容物与其它脏器的关系,优先于B超。

3 腹壁切口疝的治疗

3.1 单纯直接缝合法 较小的切口疝(疝环直径≤5cm)修补一般不困难,可将疝囊切除关闭后,修整疝周围坚韧组织(腱膜等组织)做褥式或直接拉拢缝合。但应注意拉拢张力不能过大,否则易复发。若缝合张力过大可使用腱膜减张缝合。

3.2 自体组织移植修补法 传统的自体组织修补常用腹直肌前鞘,阔筋膜和股薄肌等。近年来国内学者相继报道了一些修补方法,如用去表皮后的真皮组织重叠或疝囊壁皮下纤维组织重叠法,或用自体真皮条等缝合修补[4]。或用疝区皮肤软组织带蒂瓣修复。国内报告此类病例已有近40例。随访6个月～1年,据称全部获得成功[5]。因自体移植修补创伤大,手术时间长,并非理想方法。

3.3 人工合成生物材料修补法 人工合成材料的发展,使腹壁切口疝的治疗发生巨大的发展。这主要表现在大量腹壁切口疝修补材料的应用。

3.3.1 当前在临床上广泛应用并能为人体较好耐受的合成修补有3种。(1)聚酯类(polyester)。(2)聚丙烯类 (polypropylene)。 (3)膨体聚四氟乙烯(expanded polytetrafluoroethy lene,ePTFE)。在以上3种材料中,聚丙烯类材料使用最广泛。因聚丙烯网具有以下特点：(1)生理惰性,不与机体发生化学反应。 (2)组织相溶性好,不引起机体细胞突变和畸形。 (3)柔软、弹性好、有良好的坚韧度和机械张力,而无一般人工材料,如金属线网等材料因重复同种运动所出现的疲劳折损特征。(4)具有诱导成纤维细胞生长的作用,促进其长入网孔的间隙形成“钢筋水泥”结构,以增强局部组织的强度。(5)能与腹壁各层组织紧密融合却不与腹腔内脏发生粘连。(6)有一定抗污力。国内刘庚午等[6]于1994年首先报道了聚丙烯类网片修补腹壁切口疝的病例。使用聚酯类材料的炎症及异物反应最重,故应用减少。生物合成材料修补切口疝放置位置通常为(1)腹壁肌肉前,(2)腹壁肌肉后,(3)肌肉前后联合应用(三明治法),(4)指形交叉,(5)网片直接置入腹壁缺损处。有人认为将网片置入腹壁肌肉后更合理,因为在此位置上,网片受腹内压作用紧贴在后腹壁上,直接阻挡腹内压对腹壁的冲击。我们的经验是对能将肌肉及腱膜对合在一起的病例,将聚丙烯网片放置肌肉前或后,对巨大腹壁缺损难于对合边缘者,则将网片直接放置缺损处,网片边缘与周围肌肉腱膜缝合,以上方法治疗患者均获得满意效果,无 1例复发。

3.3.2 抗生素在腹壁切口疝中的应用 术前预防性使用抗生素对预防切口疝修补术后切口感染有明显效果,我们认为切口疝不同于腹股沟疝,前者修补时要分离的创面大,手术时间长,再则原则上切口内可能有细菌残留。

综上所述,腹壁切口疝是腹部手术严重的远期并发症,一旦发生逐渐加重,增加患者痛苦,加重经济负担,影响患者生活质量。即使用最昂贵的修补材料,也有一定的复发率。切实预防切口疝的发生,是对每个腹部外科医生的要求。针对发病原因,正确选择切口、消除促发因素,预防切口感染,提高关腹技术,将对减少腹部切口疝的发生起到积极作用。

1 吴阶平.裘发祖主编.黄家驷外科学第 4版.北京：人民卫生出版社.1986,907.

2 Manninen M J,Lavonius M,perhonien V J.Results of Incisional hernia repair;a retrospective.study of 172 unselected herniop lasties.Eu r Jsurg,1991,157(1)：29.

3 吴在德.吴肇汉.等.切口疝.人民卫生出版社.外科学第 6版.2003,8：417.

4 艾尔肯.曹豫湘.自体真皮缝合修补腹壁巨大切口疝.中国普通外科杂志.1999,(4)：319.

5 周铁政.疝区皮肤软组织蒂瓣修复腹壁巨大切口疝.中国修复重建外科杂志.1993,7(4)：220.

6 刘庚午.吴尉然.聚丙烯类网修复老人腹壁巨大切口疝 4例 [J].中华老年医学.