双额叶脑挫裂伤致脑中心疝的临床治疗分析

瞿鸿义 李 升 李 国

(江苏省兴化市人民医院神经外科,225700)

双额叶脑挫裂伤在临床上较多见。但创伤严重性较其他部位脑损伤不同,有潜在发展的特点,病程中极易发生脑中心疝[1]。因此,双额叶脑挫裂伤一旦处理不及时,其病情迅速恶化,预后差,致残率和死亡率都很高。我科2005年6月～ 2009年12月共收治双额叶脑挫裂伤 30例患者,在严密观察病情基础上,进行了提前干预治疗,其临床效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 30例患者,男 22例,女 8例;年龄 17岁～ 68岁,平均36.8岁。受伤的方式均为减速性损伤,其中车祸24例,坠落伤 6例。伤后至入院时间 1小时～ 48小时,伤后至手术时间 2小时～3天。发生中心疝 10例,疝前干预 20例。

1.2 临床表现 入院时 Gcs评分：13分～ 15分 9例 ,9分～ 12分 8例 ,6分～ 8分 10例 ,≤ 5分 3例;意识障碍 25例,其中嗜睡或恍惚 6例,浅昏迷 9例,中度昏迷 7例,深昏迷 3例。瞳孔缩小,光反应迟钝,头眼反射正常 5例;瞳孔正常,对光反射消失,头眼反射障碍 4例,瞳孔散大,光反射消失,头眼反射障碍 2例。呼吸基本正常 23例,过度呼吸 5例,潮式呼吸 2例。肌张力稍增高 7例,肌张力亢进伴(或不伴)病理征阳性 4例。

1.3 CT征象 所有患者均行CT扫描。5例为双额叶点状出血;其余均为双额叶脑挫裂伤伴有脑内血肿,或伴有一侧或双侧硬膜下血肿;侧脑室额角受压变小,夹角增大,严重者第三脑室受压变小或消失,鞍上池,四叠体池受压变小或模糊,环池变化没有其他脑室脑池受压严重,中线结构移位 ＜5mm。

1.4 治疗方法 对于非对称性的双额叶脑挫裂伤以一侧为主采用单侧开颅大脑镰切开治疗;对于双额叶脑挫裂伤严重者冠状入路双额开颅手术;对于合并一侧额颞顶硬膜下血肿同时伴有脑疝者采用一侧扩大翼点入路一侧额部开颅手术;所有手术中间均有骨桥待颅骨修补用,减张缝合,去骨瓣减压。

1.5 结果 按 Gos评分评价临床结果。脑中心组：1分 2例 ,2分 1例 ,3分 2例 ,4分 2例 ,5分 2例 ,良好率：40%;提前干预组：3分3例,4分4例,5分13例,良好率85%。

2 讨论

脑中心疝是指幕上病变压迫脑中线结构,包括基底节、丘脑第三脑室、上部脑干等并使之向下移位,造成以上神经组织损害,也叫脑轴性移位[2]。在临床上表现为一系列生命体征变化及脑急性受损的一些体征。有人根据意识障碍、呼吸、眼球运动、瞳孔对光反射、运动体征等将中心疝分为间脑期,中脑-脑桥上部期,脑桥-延髓上部期和延髓期[3]。双额叶脑挫裂伤脑内血肿伴(或不伴)硬膜下血肿等占位病变以及继发性脑水肿压迫中线结构引起脑轴性移位,易造成以上组织损害,形成脑中心疝。而中线结构往往因为颅腔两侧压力差小,故移位不明显。

根据受伤的过程及头颅的解剖结构特点,双额叶脑挫裂伤也较常发生。就其引起颅内高压的原因有：(1)脑损伤范围广泛;(2)原发性脑损伤严重及继发性脑水肿的产生常致侧裂静脉受压,静脉回流障碍;(3)挫伤的脑组织和血肿同时可以压迫大脑前动脉及其分支,同时由于血液的分解产物可诱发脑血管痉挛加重脑供血不足,增加脑水肿;(4)侧脑室额角受压,移位可使脑脊液循环受阻。因此,双额叶脑挫裂伤是引起脑中心疝最常见原因之一。

据目前国外临床实验表明间脑期前行手术治疗较其他期手术治疗的效果更加理想[4]。这是因为间脑期脑干受压不严重,功能相对完整,因而在间脑期及疝前期进行手术治疗更有利于神经功能恢复,我们的经验同样证明以上观点(疝前提前干预组良好率85%,没有死亡率)。血肿量的大小不是手术指征的唯一标准,应根据患者的临床表现及辅助检查综合分析。选择手术时机主要考虑以下几个方面：(1)经积极脱水治疗后患者头痛及意识无缓解或成缓解又进行性加重者,同时无其他手术禁忌症者;(2)患者意识障碍进一步加深,出现尿失禁者;(3)患者瞳孔尽管没有散大,但出现对光反射迟钝或消失,肌张力增高,呼吸的改变等说明脑中心疝形成可能;(4)CT检查示：侧脑室额角受压交角＞120度,第三脑室鞍上池四叠体池变小或消失者;(5)对于年龄小于40岁,可适当防宽手术指征[5]。

综上所述,对于双额叶脑挫裂伤患者,我们应该高度重视,密切观察病情变化,加强对生命体征、意识、眼球活动、瞳孔变化及肢体活动重点观察,动态头颅 CT复查,清楚的了解脑挫裂伤程度,血肿大小,水肿范围,脑受压的严重度,制定完善的治疗计划,早期手术干预是救治成功的关键所在。

1 张震军.张春阳.苏里.额叶脑挫裂伤的治疗体会(附 60例报告).中华神经外科杂志.2008,24：270.

2 王忠诚.主编.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社.1998,66.

3 Plum F.Posner JB.The diagnosis of stupor and coma.Contemp Neurol Ser,1972,10：1～286.

4 Lius HM,Tu YK,Su CT.Changes of brainstem and perimesencephalic cistern;dynamicp redictor of ou tcome in severe head inju ry.J trauma,1995,38：330～333.

5 江基尧.董吉荣.朱诚.等.21例 GCS3分特种型颅脑损伤患者救治经验.中华神经外科杂志.1999,16(1)：8.