从内痈论治慢性鼻窦炎

孔祥勇

(滨州医学院烟台校区,山东烟台264003)

慢性鼻窦炎是鼻窦黏膜的慢性化脓性炎症,为五官科临床常见病之一,属于祖国医学的“鼻渊”范畴。病程长,易反复发作,且局部病灶易产生慢性病理性变化。传统的疏散风热、清热解毒、宣通鼻窍在本病急性发作期疗效显著;但急性期失治误治,转为慢性,则上述方法疗效不佳。因局部病灶已发生慢性病理性变化,根本的原因已不是单纯的炎症问题,故长期服用抗生素以抗菌消炎亦疗效不显;有的虽经手术治疗,但疗效或远期疗效不理想。笔者认为,本病有其特殊的发病机制,以常规治疗难以解决其复杂的病理变化,其发病还有更重要的因素参与,笔者在参阅有关文献资料和大量临床实践的基础上,提出了本病“本虚标实”的发病观和“从内痈论治”的治疗观,试述于下。

1 慢性鼻窦炎属“内痈”说

慢性鼻窦炎常继发于急性化脓性鼻窦炎之后,主要症状是鼻流浊涕、头痛、鼻塞、嗅觉减退等。其所流浊涕为黏脓性或脓性,前组鼻窦炎者,鼻涕易从前鼻孔流出,后组鼻窦炎者,鼻涕多经后鼻孔流入咽部,X线多可见液平面。因鼻窦黏膜发炎化脓,脓液渗出,符合中医痈疡特征,因其不在体表,而是位于身体的内部,故当属于“内痈”的范畴,犹如肠痈、肺痈等。内痈是与患于体表的外痈相对而言的,即体内所发生的痈疡疾患。

2 发病机理及治疗探讨

笔者认为,本病所以缠绵难愈,鼻窦黏膜局部阳气亏虚、运行不畅是主要的基本病因。《素问◦生气通天论》云：“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰,是故阳因而上,卫外者也。”说明阳气的充沛和正常的升降出入运动对维持人体的健康有非常重要的作用。正如叶天士所云：“凡是阳气不到之处,便是阴邪凝聚之所。”由于局部阳气亏虚,运行不畅,不能托毒外出,导致正虚邪陷;同时,《灵枢◦痈疽》篇云：“荣卫稽留于经脉之中,则血泣而不行,不行则卫气从之而不通,壅遏而不得行,故热。大热不止,热盛则肉腐,肉腐则为脓。”可见热毒亦为内痈的基本病因之一,但此热毒是由于气血郁滞所引起的,是继发的病因,不是治疗的主要目标。人体只要阳气充沛,气血津液流畅,此由郁所形成的热毒便会不治而解。因此,传统的清热解毒和西医的抗菌消炎为主的治疗方法,注定不会取得良好的临床效果,最多是临时见效,以后还会长期反复发作,所以效果不佳也是必然。由上可见,本病是典型的本虚标实之证,阳气亏虚为本,气血津液凝滞为标。治疗当通阳益气,化瘀排脓,稍佐以清热解毒之品。基于以上认识,笔者参考古方麻黄附子细辛汤、托里透脓散、苍耳子散,自拟了助阳通窍活血排脓汤：麻黄 10 g,附子 15 g,细辛 3 g,黄芪 30 g,当归15 g,川芎10 g,皂角刺15g,穿山甲10 g,苍耳子10 g,辛夷 15 g,白芷 15 g,薄荷 15 g,金银花 15 g,连翘15 g,黄芩10 g,甘草10 g。并可随症加减。临床上用于治疗慢性鼻窦炎,疗效满意。

3 病案举例

王某,男,46岁,2006年6月9日初诊。患慢性化脓性上颌窦炎5年,久治不愈,遇外感则加重。1周前感受风寒后又作头痛,鼻塞,流黄浊涕,无发热,气短乏力,食欲尚可,二便正常,舌体胖大有齿痕,舌苔黄白相兼,脉沉紧而稍弱。其舌体胖大有齿痕,脉沉弱,说明阳气亏虚,津血凝滞;脉紧主寒;舌苔黄白相兼,黄主热,白主寒,寒为本,热为标。静脉滴注青霉素、甲硝唑效果不佳。辨证为阳气亏虚、运行不畅,津血凝滞,郁而化热,腐肉为脓。治疗当通阳益气,流畅气血,化瘀排脓,稍佐以清热解毒。以助阳通窍活血排脓汤加减。处方：麻黄10 g,附子 15 g,细辛3 g,黄芪30 g,当归15 g,川芎 10 g,皂角刺 15 g,穿山甲10 g,苍耳子 10 g,辛夷 15 g,白芷 15 g,薄荷 15 g,苍术15 g,金银花 15 g,连翘 15 g,黄芩 10 g,甘草 10 g。水煎服,1剂/d。7剂后患者头痛、鼻塞明显减轻,从鼻窍流出大量脓鼻涕,舌苔呈薄白苔。效不更方,上方去苍术,继服7剂,头痛、鼻塞基本消失,鼻腔中已不流鼻涕,乏力消失,面容显得较前年轻,舌苔薄白,舌体胖大明显减轻。遂以第2方7倍量,共研细末,水泛为丸,每次服9 g,3次/d,口服。服完丸药后,患者症状完全消失,体质较前明显好转。随访3年未复发。

4 体会

本病所以缠绵难愈,主要是由于局部阳气亏虚,阳气运行无力,致使津血凝滞,郁而化热,郁热不解,则腐肉为脓。表现为鼻流浊涕、头痛、鼻塞等。治疗应以通阳益气、化瘀排脓为主,稍佐以清热解毒之品。陈恩典在《日本医学介绍》中,曾提到麻黄附子细辛汤是治疗变态反应性鼻炎的特效药,并且提到服用麻黄附子细辛汤的患者,面容总显得年轻。[1]基于此,笔者认为,麻黄附子细辛汤既然是治疗变态反应性鼻炎的特效药,那么用麻黄附子细辛汤治疗慢性鼻窦炎也应该有良好的效果。现代医学对中药的研究证明,益气扶正药黄芪、附子等能够提高机体免疫力,促进机体组织的修复;活血化瘀药能改善脏器的血液供应,增强局部血流量,改善微循环,促进炎症的吸收和消散;清热解毒药具有明显的抗菌、抑菌及抗毒素作用。中药自拟方中,附子为中药四大主药之一,《本草正义》云：“附子,本是辛温大热,其性善走,故为通十二经纯阳之要药,外则达皮毛而除表寒,里则达下元而温痼冷,彻内彻外,凡三焦经络,诸脏诸腑,果有真寒,无不可治。”黄芪被《神农本草经》列为上品,云：“主痈疽久败疮,排脓止痛”,《珍珠囊》载黄芪“排脓止痛,活血生血,内托阴疽,为疮家圣药。”故方中重用附子、黄芪为君,通阳益气扶正,托毒外出。麻黄能够调节肺的宣发和肃降,而鼻为肺窍,故麻黄能治疗鼻窍的疾患。李时珍在《本草纲目》中云：“麻黄乃肺经专药,故治肺病多用之。张仲景治伤寒,无汗用麻黄,有汗用桂枝。”细辛,辛温雄烈,通达内外,外可助麻黄解表,内可助附子通阳。《神农本草经》云细辛：“主咳逆……利九窍。”苍耳子、辛夷、白芷、薄荷为古方苍耳子散的主要成分,有祛风、通窍、止痛的作用,本方主要借其辛散走窜之性,开通鼻窍,使邪有出路;连翘既能清热解毒,又能消痈散结,前人称为疮家圣药;且有金银花、甘草相伍而解毒能力更强;当归、川芎活血化瘀,改善微循环,有利于炎症的吸收;穿山甲、皂角刺消散通透,软坚溃脓。诸药相合,有助阳益气,通窍排脓,活血解毒,祛腐生肌之功,能够令药气开通经络,畅通鼻窍,使气血宣行而无壅滞也。从而达到使鼻窦黏膜和鼻窍气血畅行,祛瘀生新,彻底治愈的目的。

总之,从内痈论治慢性鼻窦炎,有客观的理论基础,在临床实践中有良好的疗效,能够取代外科手术,长期效果可靠、巩固。而用非外科手术的疗法取代手术,也正是现代医学发展的方向之一。鼻窦本身与外界相通,为中医因势利导、驱邪外出提供了理论依据。笔者提出的慢性鼻窦炎“本虚标实”的理论和具体的“从内痈论治”的治疗方法,可望为本病的中医药治疗开辟出一条新的有效途径。其机理还有待于进一步深入研究探讨。

[1]陈恩典.变态反应性鼻炎的特效药——麻黄附子细辛汤[J].日本医学介绍,1997,18(1)：47.