腹部损伤致腹内脏器腹壁嵌顿 6例诊治体会

李 论,张克明

(应城市人民医院外一科,湖北应城 432400)

腹部闭合性损伤导致腹内脏器嵌顿于腹壁的病例在临床上较少见,我院自 1988～2008年收治 6例,报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组 6例均为男性;年龄 32～54岁,平均 43岁。本组有 3例车把手撞伤,1例木头顶伤,2例道路交通伤。均系中上腹闭合性损伤所致,就诊时间在伤后 15分钟～1小时。主要表现为伤处肿胀、疼痛,局部腹肌紧张、腹部压痛、伤处明显、肠鸣音消失或减弱。3例有伤处局限性皮下气肿。术中探查均有不同程度的腹膜破裂,腹壁肌肉、筋膜撕裂,腹内脏器组织在腹壁嵌顿情况:横结肠并穿孔 3例,空肠并穿孔 1例,回肠 1例,大网膜 1例,无肠坏死。

2 治疗与结果 所有病例均行急诊手术,先行腹壁清创,处理嵌顿肠管(4例肠穿孔中行肠修补术 3例,空肠部分切除吻合术 1例),再行腹腔探查、冲洗,最后进一步腹壁清创和腹壁修补。4例有肠穿孔的病例行腹腔引流,其中 2例腹壁损伤严重者作腹壁引流。术后抗感染、对症支持等常规治疗。本组 6例均治愈,术后切口感染 2例,病程 9～28天治愈。随访 1～3年均无并发症。

讨 论

1 临床特点 (1)多因较小面积钝器物直接剧烈顶撞腹壁所致,;(2)症状、体征多以局部为主。因伤情明显就诊时间均较早,且伤后因腹肌收缩、肿胀,进入腹壁内的腹内脏器组织极易嵌顿,腹壁血液及肠内容物难以流入腹腔,如无腹内其他脏器损伤,早期一般无弥散性腹膜炎表现。临床上多以受伤局部肿胀、疼痛为主,其他部位疼痛较轻或不明显。检查均可发现局部腹肌紧张,空虚感,明显肿胀,压痛,皮肤多有青紫瘀斑,合并肠穿孔者多有局部皮下气肿。此外,因多为肠管嵌顿,肠鸣音消失或明显减弱也是其重要体征;(3)在中青年男性及中上腹外伤中多见,这可能与中青年男性中上腹肌肉较为发达,伤后肌肉剧烈收缩等因素有关。

2 诊断要点 结合受伤特点及临床表现,尤其是伤处腹壁皮下气肿和局部腹壁穿刺抽出肠内容物可以明确诊断。腹部 B超、CT可协助诊断和了解其他合并伤。早期腹部透视及腹穿多为阴性。值得注意的是当合并有胸外伤引起胸腹壁广泛皮下气肿时,不要疏忽腹壁肠管嵌顿穿孔的可能。本组有 1例合并肋骨骨折,气胸者,胸腹壁广泛皮下气肿,延迟诊断 10余小时,后经腹壁穿刺抽出少许粪渣才明确诊断。

3 治疗体会 一旦明确诊断应尽早手术[1]以避免肠坏死、弥散性腹膜炎及局部感染坏死加重等情况。手术切口的选择应靠近受伤部位以便在开腹前即可作腹壁清创及肠管处理,从而减少腹腔污染。对穿孔的肠管是否作Ⅰ期修补、肠部分切除或造瘘视情况而定,本组4例肠穿孔均在开腹前行肠修补或肠部分切除术,无一发生肠漏。对腹壁的修补宜在开腹探查之后进行,此时术野暴露清晰,利于进一步清创和完善腹壁修复。对腹壁的彻底清创和局部引流可减少术后感染的发生。

此组病例能否诊断为“外伤性腹壁疝”值得商榷,笔者曾请教有关专家,其认识说法也不一致,根据疝的定义,任何脏器或组织离开了原来的部位,通过人体正常的或不正常的薄弱点或缺损、孔隙进入另一部位,即称为疝[2]。并且已有文献[1]将同类病例称为外伤性腹壁疝。笔者认为,此类病例是腹内脏器组织通过外伤缺损裂隙进入腹壁而形成一种没有疝囊的特殊型腹外疝。

[1]徐利民,杨荣萍,李祥志.外伤性腹壁疝致肠梗阻 7例报告[J].四川医学,2002,23(2):209.

[2]裘法祖.外科学[M].第 4版.北京:人民卫生出版社,2000.391.