创伤性肾包膜下血肿的诊治体会

杨宝龙,关维民,赵豫波,徐衍盛,刘萃龙,鹿尔驯

(解放军海军总医院泌尿外科,北京 100037)

肾包膜下血肿是肾损伤出血较多并积聚于肾包膜下,严重时可发生肾包膜破裂大出血,急诊手术易增加失肾率,甚至危及生命。远期可发生肾萎缩、肾积水、肾性高血压和肾脏感染等并发症[1,2]。本文总结 1999年 1月 ～2008年 5月收治的创伤致肾包膜下血肿 18例,就其临床特点及诊疗体会报告如下。

临床资料

1 一般资料

本组 18例,男性 6例,女性 12例;年龄 25～74岁,平均 42岁。肾损伤原因:体外冲击波碎石治疗导致肾损伤 3例,肾逆行插管造影致肾损伤 2例,腰背部击打伤 7例,跌落伤 6例。18例均为闭合性损伤,右肾 11例,左肾 7例,无并发肾脏以外的其它脏器损伤。临床表现均有不同程度的患侧腰背部胀痛,肾区饱满或上腹部包块。肉眼血尿 15例,镜下血尿 3例。18例均行 B超和 CT检查,B超检查提示肾包膜下有带状低回声或低回声(无回声)与强回声混杂的血肿,肾实质裂伤阳性发现 8例;CT检查提示肾周边呈不同程度的带状低密度影像,肾实质裂伤阳性发现 11例。根据 B超和 CT检查血肿介于 5.5cm×3.4cm×2.2cm～10.5cm×6.3cm×5.3cm之间,检查发现合并有肾结石 5例、肾囊肿 4例、肾血管平滑肌脂肪瘤 7例。

2 治疗方法

本组 11例肾包膜下血肿较轻者采取保守治疗,绝对卧床休息,予输液、输血、止血,应用抗菌素预防感染,同时服用缓泻剂预防大便干燥等治疗,在治疗期间密切注意病情变化。5例较重患者经 B超、CT和 X线检查,排除肾脏以外的其它脏器损伤,在密切观察生命体征、检测血红蛋白和血细胞比容、B超和 CT检查了解血肿有无增大、排除了手术探查指征的前提下保守治疗 2周,肾出血完全停止后,在 B超引导下行经皮穿刺置管引流术,充分引流肾包膜下积血,并用生理盐水 500ml加庆大霉素 16万 U和肝素 12 500U的混悬液间断冲洗,确保引流管通畅,记录每日引流量,引流量 ＜3～5m l,72小时拔除引流管。2例肾包膜下血肿合并肾实质严重损伤者实施手术探查而切除患肾。

结 果

本组 18例,对 11例较轻肾包膜下血肿患者采取保守治疗,经治疗期间密切临床观察、血红蛋白和血细胞比容检测、B超和CT检查结果显示病情明显好转,血肿无增大。对 5例肾包膜下血肿较重,B超和 CT检查估计出血量 ＞30～50ml者实施经皮肾穿刺引流术,术后 24小时引流出陈旧性积血 40～150ml,平均 87ml。此后引流量逐渐减少,腰部及侧腹部胀痛在引流后 5～7日缓解或消失。复查 B超和 CT无明显血肿影像,且引流量 ＜3～5ml后 72小时拔除引流管。观查 3～5天,体温正常予以出院。16例中有 14例随访 1～5年,患侧肾与健侧肾对比有 1例患肾体积轻度缩小,1例明显缩小,患肾功能检查减低,该 2例患者均为保守治疗者。本组随访的 14例患者无肾性高血压、肾积水和继发感染发生。2例肾损伤严重实施患肾切除术者,术后复查对侧肾功能正常。

讨 论

1 病因与发病机制

肾包膜下血肿是指肾被膜和肾实质之间的血肿,是由于肾或肾包膜血管破裂所致,本病临床较少见。外伤是导致包膜下血肿发生的直接原因,但检查发现多数患者常常合并有其它肾脏病变、血液病或心脏病行抗凝治疗等出血诱因,报道最多见的病因是合并肾肿瘤、血管性疾病、泌尿系结石和感染性疾病[3-6]。肾结石直接压迫肾盂引起局部组织坏死,输尿管结石、肾盂输尿管交界处狭窄或结石梗阻、肿瘤等引起重度肾积水,致肾盂内压力急剧增加,肾盂静脉破裂;肿瘤浸润或感染等原因引起血栓形成致肾实质局部坏死、破溃;肾血管性病变之异常的血管破裂等,出血进而穿破肾包膜或肾盂造成肾破裂出血。本组 18例有 16例合并有其它肾脏疾病,其中合并有肾血管平滑肌脂肪瘤 7例、肾或输尿管结石 5例、肾囊肿 4例。

2 临床特征

肾包膜下血肿的临床表现取决于出血程度和持续时间。典型的临床特点有:腰痛(侧腹痛)、腹部肿块、内出血征等 3大症状。本组除此表现外,尚有以下特点:起病较急,病程较长,可伴有肉眼血尿、低热和消化道症状(如恶心、呕吐等)。

3 诊断

本病诊断主要根据病史及影像学检查。外伤后出现典型的临床特点:腰痛(侧腹痛)、腹部肿块及内出血症状是诊断肾包膜下血肿的重要线索。临床上不应仅满足于肾包膜下血肿的诊断,而明确血肿的大小、肾实质有无裂伤及裂伤的程度更为关键。要明确这些问题主要依据影像学检查。B超既可发现肾包膜下血肿大小,也可初步诊断肾裂伤的程度,具有经济、快捷、无创,实施检查基本不受患者病情限制等优点,应作为首选[3,7]。静脉尿路造影对肾包膜下血肿诊断意义不大,对合并严重肾裂伤及尿外渗有一定价值,但受患者病情条件限制,临床较少采用。CT或 MRI检查均可评估血肿大小和肾实质损伤程度。由于在血肿急性期 MRI检查的临床价值不如 CT检查[7],且 CT检查需时短,故 CT是最具诊断价值的方法,既能准确迅速显示肾包膜下血肿的程度及范围,也能较准确地对肾裂伤进行分类诊断,明显优于 B超检查。本组资料也显示 CT对肾包膜下巨大血肿患者肾裂伤阳性检出率明显高于 B超。CT检查 18例,肾裂伤阳性检出 11例,而 B超检查 18例仅发现 8例。对 B超检查发现肾包膜下血肿者均应行 CT检查,进一步明确血肿的大小和肾实质损伤的程度。

4 治疗

治疗的主要目的是最大程度地保护有功能的肾组织,尽量减少并发症和后遗症。其方法的选择取决于肾包膜下出血和肾实质裂伤的严重程度。基于多数病例出血后由于肾包膜内压力增大,出血均能自行停止,应尽量避免急诊手术探查。急诊手术探查会明显增加肾切除率,且能进一步加重肾损伤,本组有 2例肾包膜下血肿合并肾实质严重损伤者实施手术探查而切除患肾。对患者伤后出现下列情况者应及时手术探查:(1)合并腹腔脏器破裂伤;(2)出血量较大,经积极输血、输液、抗休克不能纠正或血压不稳者;(3)腰腹部包块逐渐增大或血肿破裂者;(4)严重尿外渗并发感染者;(5)患肾合并有恶性肿瘤者。因此,对肾包膜下巨大血肿应首选保守治疗,在保守治疗程中应绝对卧床休息,密切观察血肿的变化,时刻警惕肾包膜下巨大血肿破裂大出血的可能。而采用保守治疗,血肿自行吸收时间长,肾实质长时间受压容易损害肾功能,出现继发性高血压及感染等。本组保守治疗者复查发现有 2例肾实质萎缩,患肾功能减退。近年有学者对肾包膜下巨大血肿患者行经皮穿刺引流治疗效果满意[1,3,7]。我们体会到采取该方法应注意以下几点:(1)穿刺时机应选择伤后 2周肾活动性出血自限时,对有明显活动性肾出血,穿刺引流不利于肾脏自限性止血,一般应慎用;(2)引流管的尖端有孔的位置应尽可能放置在血肿的中央,靠近肾实质,肝素可能诱发肾出血,靠近肾包膜不利于引流;(3)确保引流管通畅,每天应通过引流管冲洗血肿腔 2～3次,冲洗时应严格无菌操作,避免医源性感染;(4)治疗期间定期复查 B超或 CT,了解血肿的治疗效果以及引流管的位置,对引流管位置不佳者,应及时调整。本组 18例中有 5例选用超声引导下穿刺置管引流,均痊愈出院。随访 1～5年无并发症及后遗症。因此,我们认为,对外伤性肾包膜下巨大血肿患者均应首选保守治疗,避免急诊手术探查。经保守治疗病情稳定后 2周行超声引导下经皮穿刺置管引流术,既可避免肾探查和肾切除的风险,也能达到清除血肿,解除肾组织受压,防止肾功能受损以及高血压、尿路感染等并发症,是较为理想的治疗方法。

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