输尿管镜手术致输尿管损伤的处理及预防

罗 勇,靳风烁,王洛夫,万江华,葛成国,兰卫华

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所泌尿外科,重庆 400042)

输尿管镜手术作为一种微创诊疗方法,在泌尿外科应用广泛,可用于输尿管结石的治疗,也可用于输尿管狭窄、肿瘤的治疗,还可作为一种输尿管疾病的检查手段。尽管输尿管镜手术是一种微创手术,但对输尿管仍存在损伤,有的损伤甚至非常严重,如输尿管全层撕脱,因此,行输尿管镜手术需注意预防输尿管损伤,发生损伤需及时正确处理。本文将对我院 2004年 1月 ～2009年 10月所行 1 490例输尿管镜手术进行回顾性分析,对有输尿管损伤的病例进行总结,分析输尿管损伤的原因,总结输尿管损伤的处理经验,提出预防措施。

临床资料

1 一般资料

本组共 1 490例,男性 1 086例,女性 404例;年龄 3～87岁,平均 42.3岁。病程 1天 ～5年。输尿管结石 1 157例,其中双侧输尿管结石 46例,结石长径 0.5～2.3cm,平均 0.98cm,气压弹道碎石726例,双频激光碎石 431例;因血尿、输尿管不明原因梗阻、怀疑输尿管、肾盂占位等行输尿管镜检查术 283例,行输尿管镜下输尿管狭窄内切开术 18例;因妇科手术损伤输尿管和盆、腹腔肿瘤致梗阻性肾衰行输尿管镜置管 23例,留置双 J管后双 J管远端回缩输尿管镜下拔出双 J管 9例。

2 方法

硬脊膜外麻醉或全麻,取截石位,采用德国Wolf F8.0/9.8输尿管硬镜,在电视监视下将输尿管镜经尿道插入膀胱,输尿管内先置入 F3导丝,在液压扩张下,采用“上挑式”入镜,进入输尿管后减小水流灌注压力,边观察边进镜,保持视野清晰。气压弹道碎石机为瑞士 EMS,激光碎石机为德国 U100双频激光碎石机。输尿管狭窄在斑马导丝的引导下行狭窄内切开。

结 果

手术时间 8～150分钟,平均 38分钟。共有 72例输尿管镜手术发生输尿管损伤(4.83%),其中,输尿管口严重撕裂 25例(1.68%),输尿管穿孔 22例(1.48%),假道形成 3例(0.20%),输尿管黏膜袖状剥离 19例(1.28%),输尿管全层撕脱 2例(0.13%),输尿管套叠 1例(0.07%)。输尿管损伤患者留置双 J管保守治疗 68例,开放手术 4例。

输尿管口严重撕裂 25例均发生于输尿管镜下碎石取石患者,其中输尿管口过于细小 16例,输尿管口开口靠后外一侧 9例,均发生于置镜过程中,术毕留置双 J管,未作特殊处理。术后患者严重血尿,不能自行停止 3例,膀胱镜检查发现输尿管口小动脉喷血,电切镜电凝止血后血尿停止。

发生输尿管穿孔的 22例中,21例系输尿管结石,其中 19例发生在碎石过程中,2例发生在进镜过程中;1例发生于输尿管狭窄内切开患者,狭窄段下方不慎被电钩划破致穿孔。输尿管镜成功跨过穿孔留置了双 J管 21例,1例因不能找到正常输尿管管腔改开放手术,取石并修补穿孔。

输尿管假道形成 3例中 2例系输尿管结石,1例系盆腔肿瘤,均发生于输尿管镜进镜过程中,由于导丝引导偏离管腔而致黏膜下假道形成;均找到正常管腔,处理完病变后留置双 J管。

发生输尿管黏膜袖状剥离的 19例系输尿管结石,发生部位在输尿管壁间段或以上(均在输尿管下段),在进镜过程中因输尿管管腔细小,勉强进镜致输尿管黏膜袖状剥离。其中 11例更换为顺康 F7输尿管镜通过,8例置镜失败,留置双 J管。

输尿管全层撕脱 2例均为结石患者,1例输尿管上段结石,从碎石部位至输尿管口全层撕脱,行自体肾移植;1例输尿管下段结石,输尿管下段全层撕脱,改开放手术行输尿管再植。2例均恢复良好。

输尿管套叠 1例系输尿管上段结石,碎石后钳夹一较大结石碎片,下行过程中有阻力,取出结石后再次进镜至上段,不能找到输尿管管腔,导丝不能找到通路,改开放手术取石并恢复输尿管连续性。

讨 论

输尿管镜手术在临床上已广泛应用于肾输尿管疾病的诊治,并逐渐取代传统的开放手术。其优点是微创、患者耐受性强、住院时间短、可同时处理双侧输尿管病变。缺点是输尿管镜手术由于术者使用输尿管镜方法不正确、操作技术不够熟练、患者病情复杂、器械配备不完善、对输尿管镜可能引起的损伤认识不足等原因会对输尿管造成一定损伤。因此,输尿管镜操作者应牢记何种情况会导致输尿管损伤的发生,而一旦发生输尿管损伤,如何正确处理则尤为关键。

输尿管口严重撕裂往往是进镜不当所致,输尿管口过于细小也是常见原因。入镜的方法主要有上挑法、旋转入镜法、直入法等。较多作者认为采用上挑法入镜能减少输尿管口的损伤,提高入镜成功率[1]。我们均采用上挑法入镜,25例(1.68%)发生严重输尿管口撕裂,系由于输尿管口过于细小或开口方向欠佳有关。使用输尿管口扩张器或输尿管镜液压灌注泵行液体扩张后在斑马导丝引导下进镜可预防输尿管口严重撕裂,术中防止膀胱过度充盈致输尿管口侧向移位也可减少输尿管口撕裂[2]。输尿管口严重撕裂一般留置双 J管 4～6周即可,如有小动脉断裂引起严重出血则行电凝止血。

输尿管穿孔是输尿管手术常见损伤,发生率1%～4.7%[3]。本组发生率为 1.48%,主要是输尿管本身病变和术者操作不当所致。如积水较重致输尿管扭曲变薄,反复插管、进出镜;视野不清晰强行插管和进镜,强行扩张和通过狭窄输尿管,黏膜下假道和浅层撕裂未被发现致损伤进一步扩大;输尿管导管导丝、输尿管镜镜体、碎石探针直接或挤压结石、异物钳钳夹等穿破输尿管壁。若进镜中有突破感,镜下有灰白色蜘蛛网状疏松组织及淡黄色脂肪,证实已穿孔。术中早期症状为灌注液外渗引起腹胀。术中一旦发现输尿管穿孔,应在斑马导丝的引导下正确地放置双 J管作内引流,若灌注液外渗较多,应行腹腔内引流或腹膜后引流。如果穿孔后原发病灶处理不满意、穿孔较深较大、渗出较多、双 J管放置不满意等应改行开放手术。本组共发生输尿管穿孔 22例,其中改开放手术 1例,其他病例均成功放置双 J管免于开放手术。术中操作轻柔细腻,保持视野清晰,尽量避免在同一部位反复操作,输尿管导丝通过弯曲段修正弯曲等可预防和减少输尿管穿孔的发生。

假道形成好发于输尿管壁间段、输尿管扭曲成角处、结石嵌顿处、输尿管息肉形成处。Blute等[4]报道其发生率为 0.9%(346例操作),Grasso等[5]报道的发生率为 0.4%(1 000例操作)。发生的原因是对输尿管的走行方向、结石嵌顿情况、肾积水情况、息肉情况不够熟悉,逆行插管动作粗暴,遇阻力盲目用力。术中及时发现将导管、导丝、输尿管镜回抽,在输尿管镜直视下将导管、导丝回到正确的输尿管腔内,一般不会将损伤继续扩大。术后常规放置双 J管。本组病例共发生 3例(0.20%),均因发现及时,寻找到正常管腔后留置支架管 4周后痊愈。

输尿管黏膜袖状剥离好发部位均在输尿管下段,在进镜过程中因输尿管管腔细小,勉强进镜致输尿管黏膜袖状剥离。镜下可见一段输尿管管腔内的黏膜完全剥离悬浮于管腔内,阻碍继续进镜。此时应停止继续进镜,留置导丝,使用输尿管扩张器扩张输尿管后再进镜或更换细的输尿管镜,仍无法进镜者可留置双 J管,4周后再处理病变,也可改开放手术,处理完病变后顺行留置双 J管。本组 19例黏膜袖状剥离者中 11例更换为顺康 F7输尿管镜通过,8例因输尿管长段管腔狭小置镜失败而仅留置双 J管。

输尿管全层撕脱是输尿管镜手术最严重的并发症之一,损伤严重。Stoller等[6]复习了 33篇文献,总结其发生率为 0.3%(5 117例操作)。发生的原因是:上尿路梗阻合并感染和其他疾病;各种原因导致输尿管黏膜炎症水肿、脆性增加、弹性下降;输尿管狭窄;发生输尿管镜嵌顿粗暴处理;使用粗的输尿管镜体;输尿管狭窄强行入出镜;反复多次快速出入镜;术者经验不足,操作时间长,麻醉不充分,操作不当等。术中发现输尿管镜在移动而电视图像无变化,术中输尿管镜强行通过狭窄段有落空感,此时多半发生输尿管断裂或全层撕脱。发生上述并发症应在减少创伤、保留肾脏及功能的原则上尽量恢复肾脏、输尿管及膀胱的通路,一般都需行开放手术,术中根据断裂、撕脱的部位、长度行输尿管端端吻合、输尿管膀胱再植术、游离肾脏下移吻合、膀胱瓣管输尿管吻合、肠管代输尿管或自体肾移植等方法[7]。本组共发生输尿管断裂 2例,1例输尿管上段结石,从碎石部位至输尿管口全层撕脱,行自体肾移植,另 1例输尿管下段结石,输尿管下段全层撕脱,改开放手术行输尿管再植。2例患者均恢复良好。预防:术中发现输尿管嵌顿,输尿管镜体被卡住,即输尿管镜抱死,应立即停止进出镜,与麻醉医师充分沟通,适当增强肌松剂,同时可插入导管引流肾内液体降低肾内压,注入少量水性润滑剂和1%利多卡因,耐心等待一定时间,轻轻旋转摆动输尿管镜;采用以上方法可减少输尿管断裂、撕脱的发生。输尿管全层撕脱伴随输尿管的两次断裂,发生在进镜过程中首先是壁间段输尿管断裂撕脱而出现落空感,发生在退镜过程中则首先是镜体上方输尿管断裂出现落空感,继续退镜输尿管镜视野无变化,有此经验者会在出现落空感后停止操作,此时仅输尿管一端发生断裂,开放手术取出输尿管镜并行输尿管吻合可避免输尿管全层撕脱。

输尿管套叠常发生于顺行取石过程中,钳夹取石或套石篮取石均可发生,由于用力过猛致输尿管黏膜自上而下套叠。输尿管套叠多需开放手术处理。

总之,提高输尿管镜手术对输尿管损伤的认识,严格手术适应证,术前充分熟悉患者病情,采取正确的操作技术方法,掌握好术中操作技巧,及时准确的判断和处理,可预防和减少输尿管镜手术对输尿管的损伤,发生损伤也可得到最佳处理结果。

[1]吴开俊,李逊.腔内泌尿外科技术治疗上尿路结石 10年总结[J].中国腔内泌尿外科与体外震波碎石,1995,154(1):2-46.

[2]沈瑞林,汤志灵,白志强,等.输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石失败原因分析[J].临床泌尿外科杂志,2004,19(10):628-629.

[3]Johnson DB,Pearle MS.Complications of ureteroscopy[J].Urol Clin North(Am),2004,31(1):157-171.

[4]Blute ML,Segura JW,Patterson DE.Ureteroscopy[J].J Urol,1988,139(3):510-512.

[5]Grasso M.Ureteropyeloscopic treatment of ureteral and intrarenal calculi[J].Urol Clin North(Am),2000,27(4):623-631.

[6]Stoller ML,Wolf JS.Endoscopic ureteral injuries.In:McAninch JW,editor.Traumatic and reconstructive urology[M].Philadelphia:WB Saunders,1996.199-211.

[7]李逊,曾国华,陈文忠,等.输尿管镜术严重并发症原因分析和处理体会[J].中华泌尿外科杂志,2004,25(6):431.