眼外伤防治的医疗服务模式转变

惠延年

社会信息化的发展和民主进程,促使医疗卫生事业发生深刻变革。医疗改革的内容涉及医疗体制、医疗保险制度、疾病预防控制体系、医疗行为、医学教育和医学研究等各个方面。面对庞大的医疗需求和有限的医疗资源的矛盾,转变医疗服务模式是体现社会公平、充分利用资源、保障人民健康和医疗需要的基本出路。作为医疗机构及医务工作者,应重视医疗服务模式从对个体的医疗向社会群体的医疗模式转变。医疗行为离不开为具体的患者服务,但仅此是不够的,还应该着眼于社会群体,开展群体疾病防控更具有社会和经济效益。这样做不仅适用于老龄化社会的多种慢性疾病,也适用于眼外伤的防控。

眼外伤是造成青壮年成人视力丧失、劳动能力下降、家庭和社会巨大负担的伤病。WHO根据世界范围内的资料统计,全球每年报告至少限制患者一天以上活动的眼外伤 5500万例;每年有 75万眼外伤患者需要住院,包括约 20万例开放性眼外伤;约有 160万患者因外伤致盲,另外还有 230万人因外伤造成双眼低视力,以及 1 900万例的单眼盲或低视力[1],这些资料主要来自发达国家及地区。在发展中国家,眼外伤的发生率可能更高[2-3]。如印度德里市一个贫民区人口中眼外伤的发病率为2.4%,外伤时平均年龄 24.2岁,11.4%的伤眼致盲[2]。在各地的眼外伤中,男性总是占大多数,青壮年居多,儿童或老年人也占一定比例[4]。严重的眼外伤,如眼球破裂、穿孔伤、视神经挫伤等,造成视力或眼球丧失,伤者终生致残,带来心理、就业、家庭和社会的一系列问题。

我国还缺乏完整的眼外伤统计资料和权威的流行病学数据,但各地都有大量的论文统计报告,反映出眼外伤发生的严重性和不良后果[5-6]。国内以人口为基数的眼外伤发病率鲜见,多是以 1个或多个医疗单位收治患者的比例数。各地因眼外伤住院的人数,约占同期眼科收治总人数的 15%～52%。眼外伤的常见类型,在门诊主要是眼表异物或擦伤,以及各种锐器造成的眼球穿通伤,碰撞、斗殴、交通事故引起的钝挫伤,运动或玩耍引起的外伤以及爆炸伤等。在住院患者中,眼球穿通伤和钝挫伤各占约1/4,异物伤占 35%,其余为眼烧伤或眼附属器伤。一些地方的统计指出,除了白内障,眼外伤是致盲的第二位原因[7]。

与糖尿病、高血压等高发病率、需要终生治疗的慢性疾病不同的是,大多数眼外伤是可以预防的。如何强化行之有效的防治措施,切实减少眼外伤,是全社会的一项系统工程。从医疗服务的角度看,转变为社会群体医疗的模式,不失为一个出路。

首先,需要建立眼外伤管理模式,这个模式可以参照糖尿病管理模式的框架[8],由综合医院、社区卫生服务机构和疾病预防控制机构共同开展。综合医院负责组建多学科的诊疗团队;社区卫生服务机构设置指导室,配备人员负责管理患者档案和资料统计等;疾病预防控制机构制订项目督导检查方案,收集与分析相关信息,开展全民健康教育和生活方式行动。应提出明确的目标,如降低眼外伤发生率、提高公众对预防眼外伤知识知晓率的具体百分比。从实际操作的角度考虑,随着医改的深入,多种重要疾病的管理模式都可由以上三方同时开展。在卫生行政干预之前,医院眼科应关注本社区眼外伤的防治与登记,为每个眼外伤患者建立档案并适时随访。

眼外伤登记制度是一项可行的措施,能提供眼外伤流行病学资料,为防治提供依据,应纳入眼外伤的管理模式之中。已开展的美国眼外伤登记系统和国际眼外伤学会体系可资参考。部队医院已经启动眼外伤登记工作[9]。登记制度的基础工作之一是眼外伤术语的标准化。虽然国际眼外伤分类法早已写入全国统编眼科学教材中[10],但还没有全面应用。眼外伤病例的登记目前还是医生“额外”的工作,确切的实施还需要制度化。

职业性眼外伤应是防控的重点之一。这首先是因为,与职业有关的眼外伤占所有眼外伤的一半到2/3,危害面大,后果严重。大多数发生在建筑工种,其他还有金属加工、电焊、冶金、化工、木工等行业,敲击金属是造成多数眼内异物伤的原因。其次,这些眼外伤应该是能够从根本上预防的。有关行政部门应监督各行业制订并严格执行操作规范,针对施工特点采取有效防护措施,如使用防护面具或眼罩。我国有大量的农民工从事建筑等工作,对其岗前培训和防护的监督是必要的。企业还应承担因失责造成眼外伤带来的后果。

道路交通事故引起的眼外伤也应引起重视。我国每年在道路事故中死亡 10万人以上,伤者更多。随着机动车和驾驶新手的剧增,交通事故伤日益严重。据国际上对外伤的一种评分标准,15分以上称为重大外伤(major trauma)。在重大外伤患者中,16%合并眼外伤,发生颌面骨折的眼外伤风险高,且多为钝挫伤,包括眼球破裂及视神经损伤[11]。伴重大外伤的眼外伤会造成诊断困难,患者意识水平降低无法叙述视力症状;面部骨折、眶周血肿和肿胀使初诊时可能看不到眼球。对多发伤患者,应优先处理威胁生命的外伤,但是不应忽视眼外伤的可能性,尤其是面部外伤患者。早期确认眼外伤和适时治疗很重要,如视网膜脱离和眼内异物,可能挽救视力。所有外伤患者都应检查视力、瞳孔、眼球运动,对骨折及视神经外伤作影像学检查。研究指出,气囊减低了致命外伤的风险,但增加了眼外伤总体的风险;使用前方气囊有 2倍风险,不过,严重眼外伤的数量减少,最多的是眼睑外伤。做过角膜屈光手术的患者,也可能增加严重眼外伤的风险。改变气囊设计,如使用较低能量的气囊,可能减少气囊引起的眼外伤。

建立各类眼外伤治疗的指南性共识,可以提高眼外伤治疗效果、减轻伤害带来的损失。当前在医疗行为模式上的重要转变,是医生的服务要从个人的经验决策模式向群体的共识循证模式转变,利用共识循证的指南与路径,开展临床医疗。现代科技的发展已使眼外伤的救治大为改观。累及眼球前段的外伤多能够恢复相当的视功能;在累及眼后段的复杂外伤,适时地显微玻璃体手术治疗不仅能够保留眼球,也可恢复有用视力。对大多数复杂开放性眼外伤,实行初期眼球外重建和伤后 1～2周的内重建,是合适的选择[12]。此外,对前房出血、外伤性眼内炎、视网膜脱离、视神经挫伤、角膜烧伤等的处理,也已形成一定的治疗模式。目前,在基层处置的眼外伤病例中,治疗时机和措施不当的情况时有发生。通过建立初、中、高三级治疗阶梯,力争对每例眼外伤患者实施最佳方案的治疗是可能的。应培训初级单位的医疗人员正确接诊眼外伤患者;中级医疗单位可能处理较单纯的外伤;没有技术或经验等条件时,应将复杂外伤患者适时转院接受高级专科治疗。

关于眼外伤,还存在许多未知的课题需要研究。根据转化医学的概念,基础研究成果应该尽快应用于临床,使社会群体服务的医疗模式更容易与医学研究相结合。例如关于眼外伤的流行病学调查,可通过眼外伤登记体系进行,从流行病学资料中分析眼外伤发生的原因和危险因素,提出新的预防措施,设计新的防护工具,并通过群体的实际应用评价其效果。不同的人群或环境还会发生各具特点的眼外伤,例如与运动有关的眼外伤、儿童眼外伤、老年人眼外伤等,仔细研究这些外伤的发生规律,可以提出有效的防护策略。关于眼球外伤的创伤愈合及其后果,眼内炎、角膜化学烧伤、视神经损伤等已有许多实验研究报告,深入了解这些病理过程是需要的,但更重要的是开发有临床应用价值的技术、药物和疗法。

总之,应强调眼外伤防控的重要性。在诊治个体患者的同时,我们应该更多地考虑社会群体的防治需要,开展眼外伤的预防教育和防护工作,以减少眼外伤的发生。很显然,成功预防眼外伤的效益远大于外伤后的治疗。

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