电视胸腔镜在32例连枷胸合并血气胸中的临床应用

王志华，谢 骏，昌 其，栗兰凯，魏小东，李 叙

2008年5月～2009年12月我科收治连枷胸合并血气胸32例，采取电视胸腔镜(VATS)探查、肺破裂修补、止血、血胸清除，镜下定位错位明显的肋骨骨折并行镍钛记忆合金肋骨环抱器内固定术治疗，疗效确切，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组32例，男性22例，女性10例;年龄36～68岁，平均50岁。致伤原因:道路交通伤22例，高处坠落伤(3～6m)10例。伤后30分钟～24小时就诊，均为闭合性胸部损伤，所有病例均经X线片+胸部CT检查证实。其中单侧多发肋骨骨折合并血气胸24例，双侧多发肋骨骨折合并单侧血气胸5例、双侧3例，且3例均合并双侧严重肺挫伤，肋骨骨折均在4根(处)以上，平均7根(处)。合并轻型颅脑损伤2例，四肢骨折6例，锁骨骨折4例，胸腰椎骨折3例，骨盆骨折3例。

2 治疗方法 本组均于伤侧第7或第8肋间腋中线或腋后线放置胸腔引流管，置管处预备作胸腔镜入口。完善相关检查，准备积极行手术，在入院4～48小时内手术，双腔气管插管全麻，单肺通气，于原胸腔引流管口置入胸腔镜，探查胸腔内情况。术中探查发现合并肺挫裂伤15例，其中裂伤＜0.5 cm 4例，未予处理，余均行VATS下肺破裂修补术;发现肋间血管破裂出血3例，行VATS下电凝止血;所有病例胸腔内积血均给予清除。此过程中如发现VATS下无法处理，需及时开胸处理。确定胸腔内病损处理完毕后在VATS下探查肋骨骨折情况，精确定位肋骨骨折错位明显处，然后经小切口行肋骨骨折断端复位，给予合适镍钛记忆合金肋骨环抱器固定，确定胸廓成形后再次探查胸腔内情况及肋骨骨折断端复位过程中有无损伤肋间血管，冲洗胸腔，观察有无漏气及活动性出血。

3 结果 本组32例全部痊愈出院。术后除3例因低氧血症、严重肺挫伤给予呼吸机辅助呼吸4～24小时后拔管外，余均在麻醉科拔管。术后24～72小时均拔除胸腔闭式引流管，术后胸痛尤其是咳嗽、咳痰时胸痛较术前明显缓解。无并发下肢骨折、胸腰椎骨折及骨盆骨折患者均在术后24～72小时内下床活动，无一例并发切口感染、胸腔感染及深静脉血栓。术后随访3～6个月，无迟发性血胸、伤侧肺不张及脓胸等并发症。

讨 论

本组病例均为交通事故、高处坠落伤患者，损伤严重，病情复杂且变化快，若处理不及时，可引起呼吸、循环功能障碍，严重者可迅速死亡。连枷胸合并血气胸传统治疗方法主要是采用胸腔闭式引流术及宽胶布绷带、多头式胸带、弹力束胸带包扎固定或胸壁外固定等方法[1]，其存在治疗周期长、疼痛缓解效果差且慢、并发症多等诸多弊端。现已趋向于急诊行镍钛记忆合金肋骨环抱器内固定术纠正连枷胸[2]，若怀疑合并胸腔脏器或肋间血管损伤需同时行开胸探查，此方法效果确切，但术前需行大量检查，且无法完全准确定位错位肋骨骨折，手术切口一般采用前外侧或者后外侧探查切口，创伤相对较大。而我们采用VATS镜下行肺破裂修补、止血、血胸清除[3]，镜下定位错位明显肋骨骨折[4]行镍钛记忆合金肋骨环抱器内固定术治疗，可达到同样的效果，且手术切口小，无需打开壁层胸膜，不损伤肋间血管、神经，创伤大大减小;即使行肋骨骨折内固定过程中不慎损伤肋间血管，也可直接在腔镜下处理。如合并下肢骨折、胸腰椎骨折及骨盆骨折等，一般术后24～72小时即可下床活动，无一例并发切口感染、胸腔感染、肺不张、脓胸及深静脉血栓，提高了伤后生活质量。通过上述病例的治疗，我们发现胸腔镜检查的阴性率较高，探查常常示无胸部脏器及血管损伤，但这远比漏诊带来的代价小，且胸腔镜下对血胸的清除更彻底，减少了血块的机化和脓胸的发生，完成肋骨骨折重点内固定也更安全精确。因此，我们认为多发肋骨骨折合并血气胸的患者采取胸腔镜探查、肺破裂修补、止血、血胸清除，镜下定位错位明显肋骨骨折，行镍钛记忆合金肋骨环抱器内固定术是一种值得推广的方法。

[1]王超锋.胸壁外固定治疗多发肋骨骨折54例[J].中华胸心血管外科杂志，1999，15(4):231.

[2]谢骏，栗兰凯，魏小东，等.应用镍钛合金环抱器治疗多发性肋骨骨折67例[J].创伤外科杂志，2006，8(3):265.

[3]徐俊昌，陈建庭，陈万军，等.记忆合金环抱器治疗多发肋骨骨折[J].中国修复重建外科杂志，2007，21(3):314-316.

[4]黎伟文.可吸收肋骨钉连枷胸内固定术临床研究[J].创伤外科杂志，2008，10(1):70.