创伤性胸主动脉破裂6例临床救治

朱云喜，胡建国，周新民，李建明

胸部大血管损伤属少而严重的外科急症，其病程短，但来势凶险，常危及生命。2004年3月～2009年7月我科收治创伤性胸主动脉破裂(TRA)6例，现报告如下。

临床资料

1 一般资料 男性5例，女性1例;年龄18～52岁。致伤原因均为道路交通伤。合并颅脑损伤2例，肺损伤3例。5例伤后有胸背部撕裂样疼痛及呼吸困难，3例表现双下肢足背动脉搏动明显减弱。合并颅脑损伤和肺损伤患者入院时均处于休克状态，伴意识障碍，体检时左胸叩诊呈浊音且未闻及呼吸音，胸腔穿刺抽出血性液体。所有患者胸片均提示纵隔影增宽，主动脉结模糊或消失。病情稳定后均行螺旋CT、MRI检查，诊断为假性动脉瘤。2例并做经食管超声心动图检查(TEE)。

损伤情况:1例平主动脉弓左颈总动脉平面内膜损伤，2例左锁骨下动脉开口远心端处内膜边缘中断游离，2例左锁骨下动脉起源处以远3～4cm胸主动脉降部撕裂，1例降主动脉起始部撕裂，均形成假性动脉瘤。瘤体大小约为6～8cm×7～10cm。

2 治疗方法 2例合并颅脑损伤伴休克的患者入院后即输血、输液，3例肺损伤休克复苏同时给予胸腔闭式引流。所有患者稳定后均即给予硝普钠和β-受体阻滞剂控制血压治疗。2例有手术禁忌证:1例闭合性颅脑损伤及1例平主动脉弓左颈总动脉平面内膜损伤、瘤体较小者行非手术治疗，应用β-受体阻滞剂行严格的血压控制，目标收缩压值为120mmHg以下或低于基础值20mmHg，并CT检查1次/w，严密随访。另4例行手术修复，1例直接缝合，3例应用人造血管移植，4例均应用股动脉-股静脉转流，深低温(鼻咽温18℃，肛温20℃)停循环。主动脉阻断时间分别为32分钟及46分钟。

3 结果 非手术治疗中1例平主动脉弓左颈总动脉平面内膜损伤较轻、瘤体较小者，随访3个月后痊愈，另1例因严重颅脑损伤死亡。4例手术无死亡，应用深低温停循环的1例术后出现下肢远端部分麻痹，另3例随访8个月～5年无并发症。

讨 论

对于严重胸部创伤患者，如果出现胸背部撕裂样疼痛及出血性休克，应警惕TRA的可能，及时摄胸部X线平片，可能发现纵隔阴影增宽、主动脉结模糊或消失，以及合并血胸。但胸片正常不能排除TRA的可能性。螺旋CT、MRI检查可明确诊断，并可进一步行主动脉造影以明确损伤的位置及与左锁骨下动脉的关系、与髂动脉和股动脉的距离，以及主动脉的直径。怀疑或诊断为TRA应立即控制性降压，静脉滴注硝普钠和口服β-受体阻滞剂、血管扩张药物及镇痛剂，使患者收缩压＜120mmHg或低于基础值20mmHg，防止TRA出血。严密控制血压下急诊手术修复仍是惟一有效的治疗手段，术前应制定周密的手术计划，包括建立体外循环，术中如何修复大血管等。瘤体两端阻断后修复血管的做法往往会失败，因为分离黏连时会造成瘤体破裂，凶险的出血会使上述做法难以实行。因此，手术成功的关键在于保证脑及其他重要脏器的缺血在允许范围内，同时收集动脉瘤的出血并迅速输回体内。4例手术患者在手术时首先建立体外循环，然后探查病变，出血后在体外循环下手术，深低温下停循环，既保证了手术得以完成，又最大限度地保护了脑组织等对缺血低氧的耐受性。具体术式根据患者情况而定，可采用直接缝合或人造血管移植，另有文献报道[1]，对于具有手术高风险因素诸如心源性休克、严重颅脑损伤、严重双侧肺损伤的患者血管内支架放置是一理想的治疗TRA的替代方法。靠近左锁骨下动脉的损伤置入支架可能导致肢体缺血，但从国外临床应用看，典型的缺血症状比较少见，所以并不排斥其在合适病例中的应用。破口较小者可行非手术治疗，应用β-受体阻滞剂进行，严格的血压控制。但应注意保守治疗期间须及时复查了解瘤体是否扩张，及早发现，及时处理。

笔者的救治体会是:(1)根据伤情，正确判断病情;(2)严密控制血压下急诊手术修复;(3)正确选择合适的血管修补方法，术前准备好人工血管;(4)在手术抢救过程中，应本着生命第一的原则，必须修复的血管一定要修复，可修复可不修复的血管视当时伤情而定，必要时可不修复(如结扎锁骨下动脉);(5)在救治过程中进行自体血回输，是一种较为实用的、有力的救治辅助手段。

[1]Stewart CE.Emergency management of cardiac injuries[J].Emerg Med Serv，2002，31(9):71-73.