低剂量持续泵入特立加压素对感染性休克患者血流动力学的影响

于浩天 陈莉萍 杨波

感染性休克多发生于糖尿病、肿瘤患者合并严重感染以及创伤、器官移植、大手术后，及体内留置导管的危重患者，常见于革兰氏染色阴性菌感染［1］。在此病理过程，大量具有舒血管作用的炎性因子被释放，导致全身血管舒张和血流重分布，伴随着动脉血压降低及器官灌注的不足。因此有效的血流动力学支持以保证内脏器官的充分灌注，是感染性休克最基本的生命支持手段［2］。特立加压素(TP)是一种人工合成的血管加压素类似物，近年发现它能较好地维持感染性休克患者的动脉血压。2008年1月至2009年5月我院普通外科共收治外科感染性休克患者35例，对其中25例需要较大剂量去甲肾上腺素才能维持基本动脉血压的严重感染患者，给予小剂量持续泵入TP治疗，本文对其血流动力学方面的变化进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 25例“去甲肾上腺素抵抗”患者［经充分的液体复苏后，去甲肾上腺素需要剂量15 g/min以维持平均动脉压(MAP)60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)］给予小剂量持续泵入 TP(批号:FG.Germany，200802101156)治疗(2 mg/24 h)而不给予负荷剂量，目标MAP为75 mm Hg，超过此值时下调去甲肾上腺素至最小维持剂量直至停用。按患者最终的存活情况分为存活组与死亡组。其中存活组18例，男10例，女8例;平均年龄(50±19)岁;平均左心室射血分数(65±13)%;平均体重指数(16±6)kg/m2。原发疾病分别为重型胰腺炎2例，化脓性胆管炎4例，胰瘘合并腹腔感染4例，肠瘘合并腹腔感染3例，术后肺部感染4例，导管源性感染1例。死亡组7例，男4例，女3例;平均年龄(53±15)岁;平均左心室射血分数(62±9)%;平均体重指数(18±8)kg/m2。其中死于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)1例、多脏器功能障碍综合征(MODS)6例。原发疾病分别为重型胰腺炎3例，胰瘘合并腹腔感染1例，肠瘘合并腹腔感染1例，术后肺部感染1例，导管源性感染1例。2组一般情况差异无统计学意义(P＜0.05)。在TP治疗48 h的观察期内患者均存活，且未发现与TP相关的不良事件，如新出现的胃肠、皮肤及心肌缺血。

1.2 分析指标 所有患者均行右侧桡动脉置管、右颈静脉置管、动脉漂浮导管，外接多功能监护仪，监测MAP、肺动脉楔压(PAWP)、心脏指数(CI)、全身血管阻力(SVR)。留置导尿管监测尿量。对所记录的TP治疗6、12、24、48 h后的血流动力学参数(MAP、PAWP、CI、HR、SVR)以及去甲肾上腺素使用剂量的变化进行回顾性分析。

1.3 统计学分析 应用SPSS 10.0统计软件，计数资料采用Fisher’s精确检验，计量资料以¯x±s表示，采用Mann Whitney检验对存活组和死亡组在不同时相点的测量参数间进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

存活组和死亡组在TP治疗6 h后，与治疗前相比(基线水平)MAP明显升高(P ＜0.05)，HR 下降(P ＜0.05)，直至48 h观察期结束MAP均能稳定维持在目标MAP以上(P＜0.05)。2组在各时相点PAWP、CI、SVR与基线水平相比并无明显改变(P＞0.05)，而治疗12 h后死亡组比存活组具有较高的PAWP和HR(P＜0.05)。2组去甲肾上腺素需要量在治疗后6 h即逐步下调直至观察结束(P＜0.05)，并且死亡组在治疗24 h后的药物剂量即明显高于存活组(P＜0.05)。见表1。

表1 心肺血流动力学参数及去甲肾上腺素剂量比较¯x±s

3 讨论

MODS是感染性休克主要的死亡原因。目前最多用于感染性休克的血管活性药物是去甲肾上腺素，低剂量的去甲肾上腺素能有效改善感染性休克时的血流动力学。但随着时间的推移，血管对儿茶酚胺类药物的反应性将逐渐降低［1－3］，而增加剂量则有可能因内脏血管收缩，导致血流灌注及氧输送的减少，对危重患者的预后极为不利。因此寻求一种能够替代儿茶酚胺或与其联用的血管加压药物是十分有临床意义的。我们的分析显示，低剂量持续输入特立加压素能有效升高MAP并降低心率。可见对于感染性休克引起的顽固性低血压患者，剂量持续输入TP能够提供稳定的血流动力学支持。TP主要通过与血管升压素神经元V1受体结合，而与V2受体结合能力较弱，通过增加细胞内钙离子浓度来介导血管收缩反应。和儿茶酚胺相比，TP的缩血管作用在感染性休克的病理过程中不易随着时间的推移而被削弱［4］，且由于TP的半衰期较长为6 h，临床上多采用间断“弹丸式”静脉推注的方式给药，以期迅速提高全身动脉血压，然而越来越多的学者提出，这种给药方式明显增加感染性休克患者的肺血管阻力、降低CI，从而可能增加心脏做功及心肌耗氧［5］。有研究表明，低剂量持续输入 TP(1.3 g·kg－1·h－1)与去甲肾上腺素(15 g/min)具有相同的安全性［6］。一项最新的随机对照临床研究发现，低剂量持续输入特立加压素能够有效逆转感染性休克时的低血压状态，并且明显降低去甲肾上腺素的使用剂量［7］。本组资料显示，对于血管舒张性低血压的感染性休克患者，在使用去甲肾上腺素的基础上，低剂量持续输入TP而不采取“弹丸式”静脉推注给予负荷剂量，能有效提升血压、降低心率，且对PAWP、CI和SVR均无明显影响，从而可能降低心血管系统功能紊乱的发生率，对感染性休克患者的存活具有积极意义。我们的数据还显示，低剂量持续输入TP能有效减少去甲肾上腺素的使用剂量甚至停用，从而可能消除了儿茶酚胺对心血管系统的不利影响。同时，存活组的去甲肾上腺素需要量明显低于死亡组，表明对TP治疗有反应的患者预后较好［8］。因此对于一部分“儿茶酚胺抵抗”的感染性休克患者，我们推荐在充分液体复苏的基础上，采用低剂量持续输入TP、联合去甲肾上腺素作为血管升压药物，以保证足够的动脉血压，维持血流动力学的稳定，同时进行以抗感染为主的综合治疗。

综上分析，低剂量持续输入TP或联合较低剂量的儿茶酚胺类药物，能够有效恢复“顽固性”感染性休克患者的血流动力学稳定，且未发现明显与之相关的不良反应。我们推测有朝一日，TP联合去甲肾上腺素有可能成为感染性休克治疗的一线药物［9］。

1 高景利，李晓岚，王爱田.多巴胺和去甲肾上腺素对感染性休克患者肾灌注的影响.河北医药，2008，30:1118.

2 胡皓天.儿童脓毒症及感染性休克血管活性药物的应用评价.中国全科医学，2009，12:265.

3 邱海波，杨毅，刘松桥.严重感染和感染性休克的容量复苏和血管活性药物应用.中国危重病与急救医学，2004，16:451-453.

4 Delmas A，Leone M，Rousseau S，et al.Clinical review:Vasopressin and terlipressin in septic shock patients.Crit-Care，2005，9:212-222.

5 Westphal M，Stubbe H，Sielenkmper AW，et al.Terlipressin dose response in healthy and endotoxemic sheep:impact on cardiopulmonary performance and global oxygen transport.Intensive Care Med，2003，29:301-308.

6 Ertmer C，Rehberg S，Morelli A，et al.Current place of vasopressin analogues in the treatment of septic shock.Curr Infect Dis Rep，2008，10:362-367.

7 Morelli A，Ertmer C，Rehberg S，et al.Continuous terlipressin versus vas-opressin infusion in septic shock(TERLIVAP):a randomized，controlled pilot study.Crit Care，2009，10:130.

8 Matok I，Vard A，Efrati O，et al.Terlipressin as rescue therapy for intractable hypotension due to septic shock in children.Shock，2005，23:305-310.

9 Bracco D，Dubois MJ.Hemodynamic support in septic shock:is restoring a normal blood pressure the right target.Crit Care Med，2005，33:2113-2115.