肺癌患者空气贮留与肺功能指数的相关分析

王文秀 高江峰 李云霄 李雯 纪俊雨 王新举 章志华 崔春祎 王立强 刘树芳

肺癌是呼吸系统的常见肿瘤，其发病率及病死率逐年上升，已成为城市男性恶性肿瘤死因首位。手术治疗仍是肺癌患者的首选治疗，对肺癌患者术前进行心肺功能检测尤为重要。由于小气道病变的范围、程度和临床症状与肺功能检查结果不一致，使临床早期发现和诊断面临诸多困难，应用新的检查技术来提高小气道病变的早期检出率，具有非常重要的作用。空气贮留是指在呼气过程中全部或部分肺内保留有过多的空气。CT影象上的空气贮留常被认为是小气道病变的表现，若深呼气时的CT值增加少于100 Hu认为有空气贮留［1－3］。本文探讨57例肺癌患者空气贮留与肺功能指数的相关性，为临床肺癌的诊断及治疗方案选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2009年1至12月肺癌患者57例，均经纤维支气管镜活检、刷检或手术后病理证实为原发性肺癌(所有患者均无慢性肺部疾病、心血管疾病等其他基础病)，男46例，女11例;年龄31～80岁，平均年龄55.5岁。57例肺癌患者病理分型:鳞癌22例，腺癌23例，腺鳞癌7例，小细胞癌5例。根据X线胸片或胸部CT或纤维支气管镜检查:中央型肺癌41例，周围型肺癌16例。

1.2 方法 采用德国JAEGER产MS-IOS型肺功能仪进行肺功能检测。对所有患者进行用力肺活量(FVC)，第1秒最大呼气量(FEV1)，第1秒用力呼气量/用力肺活量(FEV1/FVC)，最大通气量(MVV)，残气量/肺总量(RV/TLC)，25%肺活量时最大用力呼气流率(FEF25%)，50%肺活量时最大呼气流率(FEF50%)。每项肺功能结果均为实际测定值与预计值的百分比形式表示(预计值根据患者的年龄、身高、体重计算)。FVC＜80% 正常，FEV、FEV/FVC均应 ＞80%，FEF25%、FEF50% ＜70%为异常，RV/FVC应＜35%。

CT扫描用美国GE公司Bright Speed 16排螺旋CT扫描机，扫描采用自肺底至肺尖顺序，以尽可能减少病人屏气状态控制不佳时对容积数据的影响;采用容积数据扫描，距阵512×512，层厚10 mm，层距 10 mm，螺距1，120 kV，250 mA。同时全部患者另在上中下肺野加扫4层HRCT扫描，扫描参数为175 kV/130 mA，时间为1 s，层厚1.25 mm。用骨算法重建图像，矩阵为512×512，窗宽为1 500 Hu，窗位－700 Hu。扫描前由有经验的医师或技师多次训练患者用力吸气后屏气及吸气后用力呼出全部气体后屏气。受检者取仰卧位，分别在主动脉弓、气管隆突、下肺静脉及右膈上 2.0 cm水平作层厚为1.25 mm的HRCT扫描。然后对每幅图像选择感兴趣区(ROI)测其CT值，尽量小心地让ROI避开血管、支气管及结核病灶等［3］，让ROI尽量选择视觉可见的低密度区。

1.3 判断标准 空气贮留的积分评估采用视觉评估和CT值测定相结合之方法。三位有经验的医师在深呼气CT图象上视觉评估每个肺叶上全部空气贮留区域在该肺叶体积中所占的百分比，每个肺叶也采取3分制以表达空气贮留的程度［4，5］:0分，无空气贮留区域;1分，百分比＜25%;2分，百分比为25%～50%;3分，百分比＞50%。每个患者积分为其全部6个肺叶积分相加，最高18分。

1.4 统计学分析计量资料以¯x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺癌患者空气贮留的发生率及积分 57例肺癌患者于深呼气末图象上有158个肺叶存在空气贮留(图1～3)，占全部肺叶数的46.20%(158/342)，右上叶19个，右中叶23个，右下叶38个，左上叶18个，舌叶28个，左下叶32个;而在深吸气末时有113(33.04%，113/342)个肺叶显示肺密度减低区。各个肺叶上空气贮留的发生率与肿瘤存在无相关性。较小的空气贮留在深吸气末CT上未能表现出肺密度减低区或视觉评估无法判断它的存在。空气贮留积分为1分的肺叶数为57个(36.07%，57/158)，为 2 分的肺叶数为 71 个(44.93%，71/158)，为3分的肺叶数为30个(18.98%，30/158)。空气贮留积分仅为1分，于深呼气末时表现为局灶性的肺密度减低区，即“马塞克”灌注。

图1 左肺上叶肺癌患者，左肺下叶“马塞克”灌注

图2 同一患者，深呼气时右肺上叶局现性空气贮留

图3 同一患者，深呼气时右肺中叶、左肺上叶舌段及双肺下叶局现性空气贮留

2.2 肺癌患者空气贮留积分与小气道功能指数相关性 其中FEF50%和RV与平均空气贮留积分高度相关(P＜0.01)，FEF25%与平均空气贮留积分亦具有相关性，FEV1，FVC及FEV1/FVC三者与平均空气贮留积分的相关系数不具备统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

表1 空气贮留积分与小气道功能指数的相关性

2.3 57例肺功能试验中 FVC:81±20，FEV1:72±20，FEV1/FVC:83 ±10，FEF25%:37 ±20，FEF50%:52±34，RV:168 ±52。以上指数与正常值比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

肺功能检查可对受检者呼吸生理功能的基本状况作出质与量的评价，观察肺功能损害的可变性，对探索疾病的发病机制、病理生理、明确诊断、指导治疗、判断疗效和疾病的康复以及评估胸腹部大手术的耐受性等都有重要的意义。手术治疗仍是肺癌患者的首选治疗，由于大多数肺癌患者有长期吸烟史，他们并发慢性阻塞性肺疾病和冠心病的机率大，同时也增加了手术并发症和死亡，因此对肺癌患者术前进行心肺功能检测尤为重要［6］。临床上对于肺癌患者进行手术的肺功能指标以肺容量及通气功能指标测定为主，小气道功能检测并不是常规检查。目前，小气道功能越来越得到专家们的重视，进行一定程度的功能评价，为临床的早期诊断和早期治疗提供帮助。

以前肺功能检查是唯一应用于小气道功能检测的检查方法，但是肺功能检查结果是综合性的，既不能表达支气管的反应性和气流阻塞中存在的分布不均匀性，也不能对受累气道的分布和级别做出定位，而且由于小气道的数量多、横截面积大，局灶性的小气道病变很少能引起临床症状和肺功能改变［7，8］，往往得不到及时的诊断和治疗，以至延误治疗而逐渐加重。正是由于小气道病变的范围、程度和临床症状与肺功能检查结果不一致，使临床早期发现和诊断面临诸多困难，所以应用新的检查技术来提高小气道病变的早期检出率，具有非常重要的作用。

CT影象上的空气贮留常被认为是小气道病变的表现，若深呼气时的CT值增加少于100 Hu认为有空气贮留［1，2］。高分辨率CT(HRCT)具有良好的空间分辨率，能显示与大体病理相一致的细微解剖结构，提高了对小血管和小气道的显示能力，HRCT上所显示的“马赛克”衰减直接地反映了小气道病变的局灶性、不均匀性分布，同时也客观地显示了病变的程度［9］，是目前诊断小气道病变的最佳影像学方法。特别是呼气相扫描。本组57例肺癌患者于深呼气末图象上有158个肺叶存在空气贮留。空气贮留积分为1分的肺叶数为57个(36.07%)，为2分的肺叶数为 71个(44.93%)，为3分的肺叶数为 30个(18.98%)。于深呼气末时表现为局灶性的肺密度减低区，即“马塞克”灌注。

小气道功能为区域性肺功能的一种。小气道是指在吸气状态下内径＜2.0 mm的细支气管。它们数量多，总横截面积大，气流速度慢，阻力小，仅占气道总阻力的20%以下。因此，当它发生病变时，临床上可无任何症状和体征，而常用的肺功能检查项目又不能敏感反映小气道阻力的异常变化。临床上常以FEF25%、和FEF50%的呼气瞬时流量作为检测小气道阻塞的指标，凡两项指标的实测值/预计值＜80%，可认为有小气道功能障碍［10，11］。小气道功能障碍主要表现为 FEF25%、FEF50%降低和RV增高。本组中肺癌患者小气道功能指标明显降低，FEF25%、FEF50%均＜80%。肺癌患者空气贮留积分与小气道功能指标FEF25%(r=－0.51，P＜0.05)，FIF50%(r= －0.77，P ＜ 0.01)，RV(r=0.75，P ＜ 0.01)具有高度相关性，而呼气末比吸气末的相关性要高，与FEV1(r=－0.20，P＞ 0.05)、FVC(r= － 0.19，P ＞ 0.05)、FEV1/FVC(r=－0.35，P＞0.05)不相关。肺癌患者的空气贮留是小气道阻塞的结果，空气贮留积分的多少可初步反映小气道功能的变化情况。中央型肺癌和周围型肺癌无明显差异，但FEF25%、FEF50%均明显下降，说明大多数肺癌患者在通气功能基本正常的情况下已经存在小气道功能障碍，肺癌发生的部位对小气道功能影响不大［4］。这种变化可能与患者吸烟、肺部肿块、肺不张、合并肺气肿及支气管炎有关。小气道病变常累及大气道，对于手术的肺癌患者，手术时应充分考虑，尽可能保留患者最大肺功能;对于存在小气道功能障碍的患者，术前应采用禁烟、使用支气管扩张剂、功能锻炼等措施改善功能障碍，为手术创造更好的条件。

本研究表明肺癌患者空气贮留与肺功能的小气道检测指标具有较好的相关性，使患者在进行CT检查的同时，既能观察形态学改变，能客观提供大致判断肺功能变化，特别是在肺功能检查结果正常时，能提供小气道阻塞的局部肺生理信息，进行一定程度的功能评价，为临床的早期诊断和早期治疗提供帮助。

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