基底节区高血压脑出血钻孔引流手术方式选择

刘全志

高血压脑出血(HICH)是继发于高血压的原发于脑实质内的出血性疾病。具有发病率高，病情进展快，致死率和致残率高等特点［1］。据报道病死率35% ～52%，6个月后仅有20%存活者能够生活自理［2］。在目前的医疗环境下，外科已积极介入对高血压脑出血的治疗，但其治疗方法也一直存在争论。本文总结本院2005年8月至2010年5月137例基底节区高血压脑出血，分别采用经额中线旁和颞部两种不同入路微创钻孔引流血肿手术方法的治疗，并比较预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 137例基底节区高血压脑出血病例，男67例，女70例;年龄40～75岁;平均年龄57.5岁，59例由颞部入路钻孔引流为颞部入路钳孔引流术组;78例经额中线旁2.5 cm，冠状缝前1 cm入路钻孔引流为中线旁入路手术组。137例均在发病6 h后24 h内手术，入院时所有患者均有不同程度的意识障碍，2组除血肿量差异有统计学意义外，其余差异均无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 入选标准 (1)有高血压史;(2)CT确诊基底节区脑出血，出血量30～60 ml(按多田氏方程式计算，血肿体积=π/6×长×宽×层面数);(3)年龄40～75岁;(4)出血时间在24 h内;(5)随访记录超过6个月。

1.3 排除标准 (1)已证实血肿为动脉瘤或血管畸形出血所致;(2)外伤性出血;(3)出血量＜30 ml或＞60 ml;(5)凝血机制障碍;(6)合并严重心、肝、肾、肺等疾病。

1.4 手术方法

1.4.1 经颞部钻孔入路手术:采用经颞部血肿距皮层最表浅的部位，在CT下定位手术部位，颞部头皮切长约4 cm切口达颅骨，牵开器牵开头皮，颅骨钻孔达硬膜，电灼硬膜后“十”字切开，置引流管于血肿腔，抽吸一定量血肿后据CT表现可调整引流管方向，保留引流管，固定，缝合头皮各层，外接无菌引流袋。

1.4.2 经额中线旁钻孔入路手术:采用中线旁入路手术，首先定位血肿同侧中线旁2.5 cm冠状缝前1 cm。依据CT确定出实际基线，以此为依据在体表画出血肿的投影位置;在根据CT确定扫描平面的倾斜度，大致定位血肿的空间位置，测量血肿长轴长度，取血肿长轴2/3点至穿刺点距离，计算出进管深度。以中线为依据测量相应距离，据CT确定拟行引流管位置在体表投影定位。引流管倾斜角度依据血肿中心距中线距离和穿刺点距离的三角关系定出。头皮采用纵行长约3 cm切口达颅骨，钻孔，电灼硬脑膜“十”字切开，电灼脑皮层，以带导丝的硅胶引流管，严格按照血肿最大层面及倾斜角度向正中矢状位穿刺，依据立体定向原理，根据CT定位血肿平面，深度以达到血肿最大层面纵轴长度后1/3点为理想位置。穿刺进针时应注意进入血肿腔时的落空感及引流管深度，确保穿刺最佳位置。一般进入血肿腔后即有血性液沿引流管溢出，达到穿刺深度后拔出导丝，以20 ml注射器负压抽吸陈旧血肿，旋转引流管侧孔方向及调整深度大可吸出50%以上陈旧血肿。保留引流管于拟定深度位置并缝合固定。术后24 h复查CT。根据血肿残余情况决定尿激酶应用，一般每次2万U，以0.9%氯化钠溶液溶解成5 ml经引流管注入血肿腔，保留6 h后开放。依据残余血肿情况一般保留引流管3～5 d拔管。CT表现见图1，2。

图1 术前CT表现

图2 术后4 d，注射尿激酶2次后CT表现

1.5 疗效标准

1.5.1 近期疗效评定:患者治疗后出院时，按照GOS测量表，评定近期疗效。5分:优，恢复良好，能正常生活，有轻度神经障碍;4分:良，中度病残，但生活能自理;3分:中，重度病残，意识清楚，生活不能自理;2分:差，植物生存;1分:死亡。

1.5.2 远期疗效评定:治疗后6个月，用 ADL［3］(日常生活能力)分级法量表评定患者远期疗效。I级:无明显残留症状及体征，日常生活完全正常;Ⅱ级:部分残留功能缺损，但可自理日常生活;Ⅲ级:日常生活不能完全自理，需他人扶持帮助;Ⅳ级:日常生活完全不能自理，意识清楚;Ⅴ级:植物生存状态。

1.6 统计学分析应用SPSS11.0统计软件，计量资料以¯x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病死率比较 颞部入路钻孔引流术组病死率13.55%(8/59)，中线旁入路手术组病死率10.2%(8/78)，2组比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。

2.2 致残率比较 颞部入路钻孔引流术组致残率44.07%(26/59)，中线旁入路手术组致残率32.05%(25/78)，2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。中线旁入路手术组伤残与自理人数比例(8∶23)较颞部入路钻孔引流术组伤残与自理人数比例(9∶15)降低(P ＜0.05)。

3 讨论

外科治疗方法中钻孔引流抽吸术得到广泛应用。引流穿刺的关键是定位，目前定位方法很多，如立体定向，CT引导下定位，对肾形血肿行双针法［4］，无论哪种方法都是为了穿刺方便，准确，充分引流血肿。我们的定位方法采用血肿同侧中线旁开2.5 cm，冠状缝前1 cm为固定位置，依据CT选择血肿最大平面纵轴后1/3点为理想穿刺点进针，方法简单，定位准确。

微创神经外科技术的发展使高血压脑出血手术的目的不再限于挽救生命，而更注重于神经功能的恢复。传统超早期开颅清除血肿病死率为17% ～25%［5］，传统开颅手术多用于出血部位不深，出血量大，且中线移位严重，术前病情分级在Ⅲ级以上，并多有脑疝形成，但时间较短者。而术前病情大多在Ⅱ～Ⅲ级，从功能角度来考虑，特别是发病早期行穿刺引流抽吸的术者，手术尺度可放宽。钻孔引流术式一种简便且行之有效的术式，而中线胖钻孔入路是更符合血肿形状并损伤最小引流最充分的方法。

高血压脑出血形状有一定规律，基底节区脑出血70%以上为肾形，可能是出血沿神经纤维扩展所致［6］，而不规则血肿往往提示血肿有继续扩大可能。外侧裂密集血管及中央沟功能区，语言区，多对最佳部位选择带来了困难。而额叶前部供血为大脑前中动脉的末梢段，穿刺不易造成大血管损伤。从颅脑横轴位断面解剖上看，基底节层面上，经额叶前部，过侧脑室前角外侧，即可达基底节区。虽然不是最近穿刺路径，但由于大脑镰矢状线和血肿最大层面头皮标记线这两个参照物，穿刺操作定位准确，而侧脑室额角的经典穿刺法亦证明了本部位穿刺安全简便。且额部留置引流管，术后对体位无特殊要求，护理方便。引流管的调整和管理，术中沿肾形血肿纵轴穿刺，通过调整引流管深度有利于抽吸血肿。早期血肿有效析出缓解了血肿对周围脑组织的压迫，同时又尽量减少血肿崩解产物和炎性介质对周围脑组织的继发性损害［7］。

穿刺法由于无法直视止血，术后再出血机会较多，但本组病例术后CT表明仍达到减少出血量及占位效应的目的，我们认为在可能的情况下，术中吸出血肿量应达到70%以上，以减少血肿在凝结和分解过程中产生造成脑出血后继发损害的重要病理物质。超早期手术能迅速解除脑组织的压迫，但发病6 h内手术由于出血部位及血肿量未稳定，术后再发生率高。而24 h后脑水肿增加。研究证明在发病6～24 h内抽吸血肿再出血的机会明显减少［8］。由于本法创伤小，手术时间短，高龄患者脑萎缩的存在掩盖了部分出血量，临床表现往往好于出血量的应有表现。故年龄不是手术的主要禁忌。

从发展趋势看，穿刺引流术由于操作简单，经济负担小，术后反应轻。正逐步取代传统开颅术，尤其适用于广大基层医院。对基底节区脑出血患者，意识障碍较轻，不需要去骨瓣减压者，为了最大限度促进脑功能恢复，早期行穿刺引流术为首选，而血肿呈肾形经额中线旁入路沿血肿长轴，定位准确，护理方便，引流管的深度可调整，加快引流速度缩短了置管时间，减少了颅内感染机会，同时减少了脑出血后的继发损害。值得临床推广。

1 Butcher K，Laidlaw J.Current intracerebral hemorrhage management.J Clin Neurosci，2003，10:158-167.

2 庄新海.小骨窗手术与CT引导下钻孔引流术治疗基底节区高血压脑出血临床研究.河北医药，2008，30:969-970.

3 王忠诚主编.神经外科学.第1版.武汉:湖北科技出版社，1998.686-689.

4 胡长林，吕涌涛，李志超主编.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南.北京:中国协和医科大学出版社，2003.75-76.

5 王宝华，于国平.不同微创手术治疗重症高血压脑出血的疗效比较.中国全科医学，2008，11:251.

6 吴恩惠主编.头部CT诊断学.第1版.北京:人民卫生出版社，1996.93-94.

7 徐全华，吴光明，田斌.枕角穿刺尿激酶灌注治疗高血压脑室出血.中国临床药物实用杂志，2004，20:30.

8 姜道新，张生泽.脑出血穿刺时机及再出血.中国急救医学，2001，21:370-371.