带蒂前臂皮瓣修复口腔癌术后组织缺损的应用价值

陈勇 李强 闫威 马超

手术是治疗口腔颌面恶性肿瘤的主要方法，但肿瘤切除后所致的组织缺损严重影响患者外形和功能。为尽可能恢复口腔颌面形态，改善患者生活质量，通常在肿瘤切除的同时采取游离的胸大肌或前臂等皮瓣来移植修复缺损［1，2］。我院2008年10月至2010年3月应用带蒂前臂皮瓣移植修复18例口腔癌术后组织缺损的患者，取得良好的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 18例中，男8例，女10例;年龄40～55岁;舌癌11例，颊癌7例;，1例行术前化疗2次;平均手术时间7 h。

1.2 术前准备

1.2.1 术前常规全身检查:包括胸透、心电图、实验室检查等，同时，仔细检查供区的组织厚度，头静脉分布和畅通情况以及评价尺动脉对手部供血的可靠性。

1.2.2 术前护理:此类患者大都心理压力较大，针对患者的恐惧心理，向患者介绍手术成功的经验，使患者对手术充满信心，让患者保持良好的心态接受手术［3］。术前3 d清洁牙周及治疗牙周疾病，并指导患者用复方氯已定含漱液或呋喃西林液漱口，3～4次/d，以清除口腔内食物残渣和致病微生物，预防术后切口感染，减少术后并发症。术前2 d行鼻饲饮食。

1.2.3 器械准备:常规准备颌面外科器械，颌骨切除器械、颌骨固定器械、显微镜、血管吻合器械、骨钻、骨锯、钢尺、骨蜡、钛板钛钉、罂粟碱、肝素、负压吸引球等，检查吸引器及电刀是否灵敏。术前30 min肌内注射苯巴比妥0.1 g、阿托品0.5 mg。

1.3 手术步骤 按肿瘤外科手术原则彻底切除原发病灶，创面彻底止血。根据切除肿瘤后的范围测量缺损的大小并设计前臂皮瓣。一般长6～7 cm，宽5～6 cm，并用美蓝标记。应用止血带，压力37～40 kPa(280～300 mm Hg)，注意止血带使用时间＜1 h。按设计线切开皮肤达浅筋膜，自远端向近心端仔细分离，注意保护好桡动脉和头静脉血管系统，血管蒂应保持8～12 cm。离断血管蒂的顺序是先动脉后静脉，然后用肝素水(200 ml 0.9%氯化钠溶液配12 500 U肝素1支、2%利多卡因4支)做血管冲洗，以去除血块，减少血管痉挛，防止血栓形成，提高血管吻合口的通畅率，离断皮瓣用等渗盐水纱布包裹。根据前臂皮瓣大小切取腹部皮片，移植于前臂组织缺损区消灭创面。血管吻合采用9-0尼龙线在显微镜下行桡动脉与颌外动脉、头静脉与面总静脉吻合，动脉缝合8～11针，静脉缝合8～12针。对位缝合伤口，放置负压引流，伤口包扎。术后常规行气管切开术。

1.4 术后护理

1.4.1 常规护理:一级护理7～10 d。显微血管外科术后护理常规、口腔科护理常规及气管切开术后护理常规。术后心电监护24～48 h。根据需要持续低流量给氧12～24 h，建立护理观察记录。

1.4.2 体位指导:全麻术后平卧位6 h。待患者清醒后帮助其取半坐卧位。妥善固定胃管、导尿管、引流管、气管套管等。头部正中制动，切忌头部左右扭转，以减轻皮瓣张力，防止吻合的血管蒂扭曲发生血管危象。

1.4.3 移植皮瓣的观察及护理:术后密切观察皮瓣的存活情况，早期发现血管危象，及时处理。观察内容:皮瓣的颜色、弹性、质地、温度、肿胀、毛细血管充盈时间的改变。观察时间:术后1～2 d应观察皮瓣1次/d，术后第3天每2小时观察皮瓣1次，术后第5天每12小时观察皮瓣1次。观察方法:嘱患者张口，在充足照明下观察皮瓣的颜色，是否有弹性和肿胀。用棉棒按压皮瓣，组织颜色发白，解除压迫后5 s皮瓣颜色恢复正常为毛细血管充盈反应正常。必要时测量口腔皮瓣的温度。异常情况:皮瓣颜色发紫，提示静脉回流不畅;皮瓣温度下降，提示动脉供血不足;温度过高可能为伤口感染;皮瓣质地变硬、粗糙、肿胀明显，毛细血管反应差，提示静脉回流受阻。发现上述情况及时处理。

1.4.4 呼吸道及口腔护理:保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔内分泌物、血液及呕吐物。予地塞米松，糜蛋白酶超声雾化吸入，防止喉头水肿，并稀释痰液利于咯出。发现呼吸困难及时用舌钳牵舌出口外或气管切开。

1.4.5 负压引流管的护理:注意正确连接引流管，保持引流管的通畅，防止折叠和受压。观察引流物的量及颜色，一般12 h内引流量≤250 ml，若＞250 ml或短时间内引流过快、过多，呈鲜红色，应考虑有出血;若无引流物流出或流出很少而面颈部肿胀明显，可能为引流管阻塞。本组有1例术后24 h引流量不到80 ml，且颈部明显肿胀，检查发现是由于引流管引流不畅所致。当24 h引流量、＜30 ml时即可拔除负压引流管。

1.5 术后药物应用 术后常规使用抗生素治疗7～10 d。抗血管痉挛药物罂粟碱30 mg，每6小时肌内注射1次，连用7～10 d。应用低分子右旋糖酐500～1 000 ml/d，10 d左右。

2 结果

2.1 本组18例患者均行局部病灶切除、颈部淋巴结清扫术及游离带蒂前臂皮瓣移植修复，皮瓣全部成活，外形及功能满意。2.2 典型病例 患者，女，42岁。术前取病理确诊为舌高分化鳞状细胞癌。根据病变范围计算所需要皮瓣的长度及宽度(图1)，切除病变后行血管吻合(图2、3)，术后恢复舌部的形态及功能(图4)。

3 讨论

图1 术中所需皮瓣的长度及宽度

图2 术中将皮瓣分离

图3 术中切除范围

图4 术后恢复情况

前臂皮瓣属动脉干网状血管皮瓣，桡侧皮瓣的血供主要来自桡动脉，有两条恒定的伴行静脉。头静脉是前臂皮瓣的主要回流的浅静脉，前臂皮瓣的回流静脉可选用头静脉或桡静脉，头静脉管径较粗，管壁略厚，与头颈部静脉匹配性好，临床上多选用头静脉行血管吻合，但在切取皮瓣时尽可能多的保留头静脉与桡动静脉间的筋膜组织。必要时可选用吻合两条静脉。毛驰等［4］报道同时吻合两条静脉的头颈部游离组织瓣移植是预防继发性血栓形成的最可靠方法，可有效防止或降低游离瓣静脉危象的发生几率，即使1条静脉发生了阻塞，通过另外1条静脉仍可获得足够的回流，提高了游离组织瓣移植的成功率。血管吻合的质量是皮瓣存活的关键。吻合尽可能在显微镜或放大镜下进行。吻合后的血管要保证无张力，无扭转，吻合口处无血栓形成，吻合后检查血管的即刻通畅性，待口内创面关闭后要再次检查吻合血管的延期通畅性。如血管通畅有问题，应反复检测，必要时重新进行血管吻合。

术前充分准备和术后周密护理也是前臂皮瓣成功的重要因素。尤其是早期密切观察是否有血管危象的发生。血管危象大多数发生于术后24～72 h，尤其是术后24 h内，以静脉回流障碍，形成血栓为主。在出现血管危象后4～6 h内手术探查，其挽救成功率约为30%［5］。前臂皮瓣为一筋膜皮瓣，皮下脂肪少，质地柔软，厚薄适度，适于修复口腔颌面部不规则、复杂的软组织缺损，尤其是颊部洞穿性缺损及半舌缺损修复，折叠后不影响血运，局部无明显臃肿［6］。当然，前臂皮瓣也存在一些缺点，如供区比较暴露，皮瓣切取后不能直接拉拢缝合，植皮后遗留明显瘢痕有碍美观，年轻女性较难接受。

1 刘燕.皮瓣修复口腔癌术后组织缺损45例护理体会.齐鲁护理杂志，2007，13:39-40.

2 杨果凡，陈宝驹，高玉智，等.前臂皮瓣游离移植修复术.中华医学杂志，1981，61:139.

3 余小妮，易国梅，饶生琴.臂皮瓣游离移植修复口腔颌面软组织缺损的整体护理.遵义医学院学报，2007，30:98-99.

4 毛驰，俞光岩，彭歆，等.吻合两条静脉的头颈部游离组织瓣移植.华西口腔医学杂志，2006，24:530-532.

5 邱尉六主编.口腔颌面外科理论与实践.第1版.北京:人民卫生出版社，1998.1031-1051.

6 Disa JJ，Liew S，Cordeiro PG.Soft-Tissue reconstruction of the face using the folded/multiple skin island radial forearm free flap.Annals of Plastic Surgery，2001，47:612-619.