NCPAP联合肺表面活性物质治疗 HMD 32例临床分析

王旭晴,解福平,周柏香

(怀化市第一人民医院新生儿科,湖南 怀化 418000)

新生儿肺透明膜病(HMD)是早产儿常见的合并症,尤其多见于 32周以下的出生体重 ＜1 500 g者,以生后不久即出现进行性呼吸困难为特点,病死率高,治疗困难。机械通气是治疗 HMD的重要辅助手段,但操作相对复杂,费用高,相关并发症多。笔者采用无创正压通气(NCPAP)联合肺表面活性物质(PS)治疗新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)效果较好,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择 2005年至 2009年我科NICU病房早产儿 60例,男 33例,女 27例,胎龄(29.2±4.1)周,体重(1 345±253)g。入院时临床表现为气促、呻吟及三凹征等,血气分析证实有低氧血症[血氧分压(PaO2)＜6.67 kPa(50 mmHg)]和 /(或)高碳酸血症[二氧化碳分压(PaCO2)＞6.67 kPa(50 mmHg)],均有急性呼吸窘迫和典型的胸部X线表现,符合 HMD的诊断标准[1]。将其随机分成实验组和对照组,其中实验组 32例,对照组 28例。两组性别、孕周、体重、Apgar评分、发病时间、胸部 X线分级等基本表现相似,差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法 首先应用外源性肺表面活性物质(固尔苏 120 mg/1.5 ml,意大利凯西制药公司生产),应用前吸净气道分泌物并预热至 37℃左右,采用无菌注射器连接新生儿胃管,均为仰卧位经气管内一次性给药 100-150 mg/kg,时间为 5-8 s,给药后 6 h内不吸痰。给药后复苏囊加压给氧 1 min,使药物在肺内均匀分布,无一例发生呼吸道梗阻。实验组使用 NCPAP辅助呼吸,NCPAP仪包含空氧混合器、加温湿化器、压力检测及报警系统等装置,通过空氧混合器来调节吸入氧浓度。初调值:压力 4-6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 k Pa),FiO2为 0.4-0.6。根据患儿病情及血气分析调节参数,保持 PaO2在50-70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),PaCO2＜50 mm-Hg。对照组使用气管插管机械通气 (Drager evita 4),模式 BIPAP,初调值 FiO2为 0.4-0.6,RR 30-40次/min,Pinp 15-25 cmH2O,PEEP 4-6 cmH2O,Ti 0.55-0.65 s。治疗前 15 min及治疗后 1 h、6 h、24 h、48 h分别取桡动脉血行血气分析检查。分别于治疗后 48 h、72 h进行痰液培养。所有病例均持续胃管减压,在治疗前、后 6 h、12 h及此后每天均常规进行胸片检查,观察肺部病变情况。

1.3 其他治疗 两组均同时进行其他综合治疗,包括保暖、保证液体与热卡供应,预防性应用抗生素、多巴胺改善循环等措施。每次检查患儿及操作前均应用快速手消毒剂消毒,各种监护仪器均严格消毒。

1.4 统计学处理 数据以(x±s)表示 ,采用SPSS 10.0软件进行 t检验。

2 结 果

两组治疗前 15 min及治疗后 1 h、6 h、24 h、48 h血气分析和胸片检查均明显改善,两组差异无统计学意义(P＞0.05)。痰液培养感染率 NCPAP组(实验组)明显低于机械通气组(对照组),差异有统计学意义(P＜0.01)。呼吸机相关性肺损伤发生率NCPAP组明显低于机械通气组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 1、表 2和表 3。

表1 血气分析结果(x±s,mmHg)

表2 两组患儿上机时间、并发症和预后比较(例)

表3 两组患儿肺部感染发生比较(例)

3 讨 论

HMD是早产儿的一种严重疾病,主要是由于缺乏肺表面活性物质(PS)引起。胎龄 32周以下或胎龄 ＞32周但有高危因素如:新生儿宫内窘迫、出生时窒息、母亲患糖尿病的早产儿发生 HMD的机会非常高。新生儿肺透明膜病在早产儿死亡原因中位居首位。早产儿出生后肺仍可迅速发育,生后 72-96 h产生的 PS一般能维持正常呼吸,只要在 PS缺乏阶段及时补充,早产儿存活率可以提高[2]。

新生儿肺透明膜病的治疗主要包括氧疗、机械通气、肺表面活性物质替代治疗和治疗合并症以及支持治疗[3]。为改善缺氧,减少无氧代谢,须供给足够氧气,轻者可用鼻塞、面罩或持续气道正压呼吸(CPAP),如吸入氧浓度达 60%,而 PaO2仍 ＜6.67 kPa(50 mmHg),则需气管插管机械通气。

CPAP机对有自主呼吸的新生儿经鼻持续气道正压(Continuous positive airway pressure,CPAP)是在病人有自主呼吸的前提下,由呼吸机或 CPAP专用装置在呼吸周期的吸气相和呼气相均产生高于大气压的气道压力,使病人在吸气相得到较高的供气压和流量,降低吸气做功,同时呼气相得到高于外界大气压的压力,避免肺泡塌陷的一种通气模式。其机制主要是:在呼吸周期中能给气道提供高于大气的气流,保持肺泡在整个呼吸周期中保持扩张状态,保证肺泡有足够的气体交换面积进行气体交换;增加肺泡—动脉氧压差,有助于氧气由肺泡向动脉弥散;保持肺泡在呼气相和吸气相均处于扩张状态,或使塌陷的肺泡重新扩张,增加肺泡功能残气量;提高肺的顺应性,使气体进出气道的阻力大为降低,减少患儿呼吸需克服气道阻力的做功,增加呼吸驱动力,以达到改善通气,改善氧合。

机械通气是抢救各种原因所致呼吸衰竭的主要手段,适用于无自主呼吸、反复呼吸暂停、严重HMD、PaCO2＞8 kPa(60 mmHg)者[3]。但机械通气为有创治疗手段,费用高,经济困难家庭放弃者也较多,且机械通气可引起各种并发症,如呼吸机相关性肺炎(Ventilator associated pneumonia,VAP)、呼吸机相关性肺损伤(Ventilator associated lung injury,VALI)、支气管肺发育不良[4](Bronchopulmonary dysplasia,BPD),不仅影响疾病的预后,影响早产儿存活率及生存质量[5],甚至导致患儿死亡。国内外学者认为,重症新生儿肺透明膜病因系广泛的肺泡塌陷,肺顺应性差,往往需要采用机械通气,适当的 NCPAP呼气末正压可使外源性表面活性物质发挥理想作用,但对重症 HMD者,若病情加重应及时应用机械通气治疗。

本研究表明,持续气道正压呼吸和机械通气在治疗新生儿肺透明膜病和呼吸衰竭时均可改善发绀、呼吸困难、SpO2,二者无明显差异,在新生儿上机时间、存活率、支气管肺发育不良的发生率上差异无统计学意义,但持续气道正压呼吸是无创治疗手段,二者发生呼吸机相关性肺炎、呼吸机相关性肺损伤差异存在统计学意义。2004年 Dani等[6]的研究表明,PS应用后立即使用 NCPAP比 PS应用后立即使用机械通气更为有效。在 Stevens[7]的一项系统评价中,肺透明病患儿在给予 PS治疗后尽早给予 NCPAP较给予机械通气发生呼吸机相关性肺损伤的危险性降低 48%(P＜0.0001),差异有统计学意义。持续气道正压呼吸联合肺表面活性物质治疗新生儿肺透明膜病和新生儿呼吸衰竭具有良好的疗效,较机械通气有更低的不良反应,是安全有效的治疗手段。

[1] 胡亚美,江载芳,诸福堂.实用儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2005∶458-459.

[2] 金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003∶421-422.

[3] 周晓光,肖 昕,农绍汉.新生儿机械通气治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2005∶135-144,332-340.

[4] Monte LF,Silva FLV,Miyoshi MH,et al.Bronchopulmonary dysplasia[J].J Pediatr,2005,81∶99-110.

[5] 常立文.新生儿支气管肺发育不良的诊治[J].中国实用儿科杂志,2007,22(4)∶241.

[6] Dani C,Bertini G,Pezzati M,et a1.Early extubation and ns∞tl continu-OUS positive airway pressure after surfactant treatment for respiratory distress syndrome among preterm infants＜30 weeks'gestation[J].Pediatrics,2004,113(6)∶560-563.

[7] Stevens TP,Harrington EW,Blennow M,et al.Early surfactant administration with brief ventilation vs selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for respiratory distress syndrome[J].Cochrane Database Syst Rev,2007,17(4)∶3 063.