骨折患者创伤严重度评分临床相关因素分析

刘富 咸宝山 咸如良

创伤指机械性致伤因子造成的损伤，将引起局部和全身病理变化，较轻的创伤全身反应轻，较重的创伤全身反应明显，易并发全身炎性反应综合征(SIRS)[1]，出现多脏器功能不全综合征，病死率高。因此预测预后并采取及时有效的治疗措施具有重要临床意义。创伤严重度评分(injury severity score，ISS)作为伤后对伤情轻重进行估计的一个指标，已广泛应用于临床[2，3]。为探讨 ISS、严重创伤者生存概率(PS)[4]在骨折发生后与临床、实验室指标的关系，我们对 2001至 2005年我院骨科收治骨折住院患者的临床资料进行了分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院 2001至 2005年骨折患者 163例，男 131例，女 32例;年龄 12～85岁，平均年龄(38±16)岁。

1.2 方法 将临床资料按ISS分为轻伤组(ISS＜16分)(n=73)伤组(ISS≥16分)(n=73)。对 2组间年龄、入院时间、入院时体温、严重创伤者生存概率(probability of survival，PS)[4]、SIRS及入院后平均动脉压(MAP)、血红蛋白(HGB)、红细胞压积(HCT)、白细胞总数(WBC)、中性粒细胞百分比(NEUT%)、血小板计数(PLT)、平均血小板分布宽度(PDW)、平均血小板体积(MPV)、大血小板比率(PLCR)、凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fbg)、出血时间(BT)、总胆红素(TB)、直接胆红素(DB)、间接胆红素(IB)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、肌酸磷酸激酶(CK)、肌酸磷酸激酶同功酶(CKMB)、乳酸脱氢酶(LDH)、α-羟丁酸脱氢酶 (α-HBDH)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血糖(Glu)进行比较，并探讨 ISS、PS与其他各因素的相关性。2组一般情况比较见表 1。

1.3 统计学分析 应用 SPSS 13.0统计软件，计量资料以 ¯x±s表示，采用t检验，多因素分析采用多元逐步回归分析，计数资料采用 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 轻伤组与重伤、严重伤组间临床及实验室指标比较 重伤、严重伤组 PS、MAP、HGB、HCT、MPV、PLCR、Fbg显著降低(P＜0.05或 ＜0.01)，APTT、BT显著延长(P＜0.05或 ＜0.01)，WBC、AST、ALT、CK、LDH、α-HBDH显著升高(P ＜0.01)。见表 1。SIRS发生显著增加(P＜0.01)。见表 2。

表 1 2组临床及实验室指标比较¯x±s

表 2 轻 2组 SIRS发生率比较 例(%)

2.2 多元逐步回归分析表明 ISS与 WBC、PS、MAP、Scr、HCT相关，见表 3。 PS与 ALB、PT、年龄、α-HBDH相关，见表 4。

表 3 ISS与相关因素的多元逐步回归分析

表 4 PS与相关因素的多元逐步回归分析

3 讨论

严重创伤通过激起机体的炎性反应，产生许多炎症介质、细胞因子，最终导致毛细血管通透性增加、血小板粘附、纤维蛋白沉着、白细胞与内皮细胞粘连，中性粒细胞脱颗粒、释放蛋白酶、氧自由基等一系列变化，造成局部组织或远隔器官的损伤。SIRS为多器官功能障碍综合征(MODS)的危险因素，部分 SIRS可能会发展为 MODS，取决于原发性损伤的性质、刺激强度、机体状态及治疗的干预等[1]。

ISS评分简便易行，已广泛应用于临床。PS兼用生理指标(TS)、解剖指标(ISS)和年龄，可判断伤情并判断预后。

我们发现骨折患者重伤、严重伤组 PS、MAP、HGB、HCT、MPV、PLCR、Fbg显著降 低，APTT、BT显著延长，WBC、AST、ALT、CK、LDH、α-HBDH显著升高。 SIRS发生显著增加。重伤、严重伤组 MAP、HGB、HCT显著降低，表明出血量多;MPV、PLCR显著降低，且血小板数与 MPV无明显相关，研究表明高倍体巨核细胞产生的血小板比低倍体的巨核细胞产生的血小板体积更大，活性更强[5]，MPV值与血小板凝集性之间呈正相关关系[5]，MPV、PLCR显著降低，间接反映血小板功能较差;APTT、BT显著延长，Fbg显著降低，与创伤后内源性和外源性凝血系统激活，凝血因子消耗增加有关;AST、ALT、CK、LDH、α-HBDH显著升高，与创伤后局部肌肉损伤有关;重伤、严重伤组 WBC显著升高，SIRS发生显著增加。因此，重伤、严重伤组出血量大，血小板功能较差，凝血因子消耗多，肌肉损伤重，血WBC高，SIRS发生率高，这些因素均易导致 MODS，预后差，我们发现重伤、严重伤组PS显著降低，亦支持这点。

我们发现 ISS与低 PS、低 MAP、HCT降低、WBC升高、Scr升高相关。PS与 PT缩短、年龄下降、低 α-HBDH、ALB升高相关。ALB越低，PS越低，与创伤越重，血浆蛋白分解越多，ALB越低有关[6]。

MODS甚至死亡仍是严重创伤患者的最大威胁，因此，对严重创伤骨折患者通过监测血压、血常规、凝血指标、生化指标，有助于判断病情和预后，在重要脏器功能出现异常的早期及早发现并予以纠正，以减少并发症，改善预后，减少高分值 ISS患者病死率;并可根据伤害控制外科学原则[7]，早期临时固定不稳定性骨折、止血，首先抢救生命;ICU复苏患者并使各项生化指标达到理想状态;待患者病情稳定后再行正式手术固定骨折。

1 蒋健主编.现代急诊内科学.第 1版.北京:科学出版社，1999.63-74.

2 周志道.创伤评分的现状和展望.中华创伤杂志，1994，10:30.

3 石美鑫，熊汝成，李鸿儒主编.实用外科学.第 1版.北京:人民卫生出版社，1992.7-10.

4 王亦璁主编.创伤早期处理.第 1版.北京:人民卫生出版社，1994.2-8.

5 丛玉隆主编.当代血液分析技术与临床.第 1版.北京:人民卫生出版社，1997.26-38.

6 李世民，党更町主编.临床骨科学.第 1版.天津:天津科学出版社，1998.224-231.

7 Rotondo MF，Schwab CW，Mc Gonigal MD，et al.Damage control:an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdom inal injury.JTrauma，1993，35:375-383.