胎盘早剥发生的原因及结果分析

邢运贞 易建平 季淑英

胎盘早剥是产科常见的并发症，其发生率，国外报道1% ～2%，国内报道0．46% ～2．1%［1］，是妊娠晚期阴道出血的主要原因之一，也是引起围产期病死率增高的重要原因。本文将我院收治胎盘早剥病例的原因及结果，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2008年1月至2010年2月在我院产科住院分娩5 430例，其中胎盘早剥69例，发生率1．27%。年龄20～46岁，平均年龄28．36岁;孕龄20～40周，分娩平均孕龄32．6周，其中孕龄20～27+6周8例，28～30+6周13例，31～35+6周36例，36～40周12例，8例发生在28周前，早产发生率86．0%(49/57)，足月产 8例，死胎 6例，Ⅰ度胎盘早剥 29．0%(20/69)，Ⅱ度胎盘早剥39．1%(27/69)，Ⅲ度胎盘早剥31．9%(22/69)。

1．2 胎盘早剥诊断与分型 疾病诊断标准参考《妇产科学》第7版全国院编教材。胎盘早剥Ⅰ度:胎盘剥离面积小;Ⅱ度:胎盘剥离面积为胎盘面积1/3左右;Ⅲ度:胎盘剥离面积超过胎盘面积1/3左右［1］。胎心监护图形判断参考胎儿电子监护学［2］。

1．3 方法 应首先评估患者出血的严重程度和类型［3］。如果胎儿是存活的，同时伴有子宫易激惹，宫缩频发，子宫坚硬，除了产程已开始，阴道分娩不可避免的情况下，均应立刻剖宫产。在Ⅱ度和Ⅲ度胎盘早剥时，应及时行全血细胞计数及分类，凝血检查，交叉配血，此类患者应立即开放静脉，予以输液、输血维持组织灌注，尤其维持肾灌注，尽可能减少弥漫性血管内凝血(DIC)的发生。产科处理，一旦确诊Ⅱ、Ⅲ度胎盘早剥，短时间不能结束分娩者，不论胎儿存活与否，均应纠正休克同时立即剖宫产，在胎儿娩出后，立即注射宫缩剂并按摩子宫，发现有子宫胎盘卒中，配以按摩子宫和温盐水纱垫热敷子宫，多数子宫收缩好转，若出血难以控制，选择介入栓塞治疗，继续出血，尽快次全子宫切除，如果轻症患者仅出现轻微的子宫紧张和阴道出血，并且胎心正常，可采用阴道分娩，此时要密切监护，一旦病情不稳定，立即剖宫产。对于孕周小于34周者如果阴道出血及子宫紧张轻微，且胎儿正常，如果已行B型超声(B超)检查排除前置胎盘，可予以期待疗法，此时可使用宫缩抑制剂24～48 h，应给与激素促胎肺成熟治疗，一些轻症胎盘早剥患者病情能够完全缓解，于门诊定期随诊。但需要密切监测胎儿的生长发育，38～39周引产。我院69例胎盘早剥患者中，阴道分娩10例，剖宫产59例。

1．4 统计学分析 计数资料采用χ2检验，P ＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 胎盘早剥的主要原因 胎盘早剥发生在28～40周，以血管病变为主要原因，其次发生在31～36周，以胎盘早剥史及剖宫产史较常见。见表1。

表1 69例胎盘早剥的主要原因 例

2．2 临床表现及体征 主要包括阴道出血，不规则下腹痛、子宫敏感、子宫压痛、血压高、血性羊水、胎心异常，同一孕妇可有一种以上临床症状及体征。见表2。

表2 69例胎盘早剥的临床表现及体征

2．3 胎盘早剥的母婴结局 胎盘早剥均以剖宫产为主，差异无统计学意义，胎盘早剥的并发症产后出血、子宫胎盘卒中、休克、弥漫性血管内凝血(DIC)、围生儿死亡、胎儿生长受限发生率Ⅰ度胎盘早剥(轻型)均低于Ⅱ、Ⅲ胎盘早剥(重型)(P＜0．05)。胎盘早剥产后出血率27．5%，围生儿病死率27．5%，胎盘卒中28例，DIC 3例，休克、DIC、均见重型胎盘早剥，本组病例无子宫切除。

表3 69例胎盘早剥的母婴结局 n=69，例(%)

2．4 分娩方式 69例胎盘早剥患者中，剖宫产59例。占85．5%，阴道分娩10例，占14．5%，其中Ⅱ、Ⅲ度胎盘早剥均以剖宫产终止妊娠。

3 讨论

3．1 胎盘早剥的高危因素 胎盘早剥底蜕膜出血，形成血肿粘附并压迫胎盘母体面，致使胎盘剥离。以上资料分析可见目前胎盘早剥机制尚不明确，Oyelese等［4］将胎盘早剥的危险因素归纳为胎盘早剥史、吸烟、创伤、使用可卡因、多胎妊娠、高血压、子痫前期、血栓性疾病、高龄、胎膜早破、宫内感染和羊水过多。总结以上高危因素，胎盘早剥可以说是子宫胎盘血管慢性病变的结果，但凡能影响胎盘灌注的疾病都可能导致胎盘早剥，妊娠期高血压疾病、慢性肾脏疾病及糖尿病，尤其是患有全身血管病变的孕妇发生胎盘早剥的几率较高，本资料32例有不同程度的高血压，其中24例伴有重度子痫前期，占34．7%，说明妊娠期高血压疾病确实是引发胎盘早剥的重要因素，但不能忽视的8例孕妇没有任何产科并发症，可能在保胎过程中长期卧床引发仰卧位低血压综合征有关，提示我们对于没有高血压、外伤等明确高危因素，但病情需要长期卧床休息的孕妇应避免长时间仰卧，鼓励多以左侧卧位，增加床上活动，警惕胎盘早剥。

国外学者关于吸烟与胎盘早剥的研究甚多，认为吸烟使胎盘周围蜕膜坏死、微血栓、胎盘动脉粥样硬化、纤维蛋白变性、血管退缩和绒毛萎缩等导致子宫-胎盘-胎儿间的血循环减少。最终导致胎盘早剥，故认为吸烟增加胎盘早剥危险性，应该注意的是被动吸烟比主动吸烟吸入的有害物质多得多，因此，孕妇应远离烟草，更应远离吸烟的环境。孕妇吸入或静脉输入可卡因可使胎盘早剥发生率增加，其机制尚不清楚，但可卡因的药理作用可解释如下:(1)抑制神经末梢肾上腺素、去甲肾上腺素及5-羟色胺的重回取，导致血管收缩，胎盘灌流减少;(2)直接收缩血管作用;(3)反射性心动过速、急性高血压及子宫收缩。这些作用的结果可导致胎盘早剥。在69例病历书写的资料中没有1例涉及该方面的记录，说明我们对胎盘早剥的高危因素病史的了解和收集在今后工作中需加强。

3．2 早期识别胎盘早剥降低母儿并发症 胎盘早剥可致产后出血、子宫胎盘卒中、早产、围生儿死亡、休克、DIC、肾功能衰竭、子宫切除等，因此胎盘早剥早期诊断并及时处理可降低母儿并发症，减少围生儿死亡率，所以必须重视围产期保健，加强产前检查，及时治疗孕期并发症及合并症，加强宣教，有高危因素者应及时处理，孕期活动要适当，避免劳累、创伤及胎膜早破，避免孕中晚期长期仰卧，突然体位改变等，发现有阴道出血，下腹痛，子宫敏感张力高、胎动异常等及时住院治疗，其中我院69例患者中6例患者因就诊不及时而胎死宫内。实际工作中胎盘早剥的诊断率并不高，我院该组病例中23．2%的患者产前没有明确诊断，分析造成这一结果的原因有:相当一部分患者早期表现不典型，特别以隐性出血者，胎盘早剥早期超声检查阳性率并不高，分析胎盘早剥漏诊的原因［5］:(1)轻度胎盘早剥的血肿小，难以查出;(2)胎盘位于子宫后壁技术难度大;(3)急性期血肿回声与胎盘相似，难以分辨;(4)胎盘血管瘤，副胎盘，胎盘附着处子宫肌瘤相混淆;(5)仪器的分辨率及超声医师的诊断经验及操作疏忽;(6)腹壁厚度等。因此胎盘早剥的早期诊断主要依靠病史及细致的查体，胎心监护，本组病例中有16例仅表现为子宫张力的轻度增高，B超未见明显异常。由此可见，除重视高位因素外，临床上出现不明原因的胎心监护异常;胎儿窘迫;胎儿生长受限伴有临产先兆或早产，子宫放松不良或不确切的压痛;阴道持续少量出血并排除前置胎盘;血性羊水;B超提示胎盘增厚时都要想到胎盘早剥可能。

3．3 胎盘早剥使难产率上升 本组资料中剖宫产率85．5%，分析诸多因素，因胎盘早剥病例一般未临产，胎儿未娩出剥离面可继续扩大，出血加重，产前出血，休克，DIC，肾功能衰竭等并发症增加，为控制子宫出血，确诊后应尽快结束妊娠，故选择剖宫产。胎盘早剥孕龄不足，宫颈成熟度差，短时间内不能阴道分娩，即使轻度胎盘早剥部分患者也可影响胎儿血液供应，造成胎儿缺血、缺氧、胎心异常等，本组病例中Ⅰ度胎盘早剥(轻型)剖宫产率55%，Ⅱ、Ⅲ度胎盘早剥(重型)剖宫产率100%。

综上所述，以上因素均与胎盘早剥发生有关。因此在临床工作中，应重视胎盘早剥的各种高危因素，结合临床表现实验室检查，超声检查对其进行早期预测、早期诊断、早期治疗，尽量减少围产期母儿的发病率及病死率。

1 刘素巧．胎盘早剥28例诊治体会．河北医药，2007，29:1286．

2 程志厚，宋树良主编．胎儿电子监护．第5版．北京:人民卫生出版社，2001．45-46．

3 段涛主译．产科手术学．第1版．北京:人民卫生出版社，2009．188-191．

4 Oyelese Y，Ananth CV．Placental abruption．Obstet Gynecol，2006，108:1005-1016．

5 洪梅，游泽山．胎盘早剥70例分析．广东医学学报，2003，21:381-383．