医院经济管理与成本费用控制策略研究＊

钱 洁

(湖南省人民医院,湖南长沙 410005)

医院经济管理与成本费用控制策略研究＊

钱 洁

(湖南省人民医院,湖南长沙 410005)

多年来通过加强经济管理和成本费用控制,对改变医院管理落后,解决经费短缺,克服资源浪费等方面起了积极作用,但仍存在经济管理效率低下等问题,本文探讨了医院在经济管理中存在的种种问题,提出了加强管理的一些策略。

医院;经济管理;成本费用;控制;策略

多年来,通过加强经济管理和成本费用控制,对改变医院管理落后,解决经费短缺,克服资源浪费等方面起了积极作用。但仍存在一些问题,如成本费用控制意识在医院活动中仍然淡薄,医疗成本管理缺乏统一、科学、规范的方法体系,经济管理效率低下,院科两级核算缺乏科学的运行机制,经济管理手段不科学、不规范等等。我们提出了加强医院经济管理和成本费用控制的4个策略,即:医院流程再造策略;实施按病种付费策略;低成本扩张,综合控制策略;通过外部监控,加强监测评价策略。

一、医院流程再造策略

流程再造是通过对医院运行流程的根本再思考和再设计来实现医院绩效的巨大改进。流程再造活动导致了医院传统管理和服务方式的转变,医院流程再造主要包括管理流程再造和服务流程再造两个方面的内容。

(一)医院管理流程再造

医院管理流程包括行政、党务、人事、财务流程,内涵着计划、组织、控制流程。其流程再造的主要内容包括识别和分析核心管理流程;规定这些流程的关键绩效目标;设计新的管理流程。这就要求重新设计、改造医院组织系统。医院应根据流程而设置机构和配备相应的人员,彻底改变臃肿的组织机构。

1、简化和合并功能部门。过去卫生服务部门的机构设置是多一件事就多一个部门,致使部门设置越来越多,尤其是管理层的部门太多。各种小部门重复或多个小部门并立。患者在接受服务时非常不便。要抛弃独立设置部门的做法,合并部门,简化流程,以此来提高服务质量和顾客满意度。简化的方法是:“兼、并、代、托、空”。“兼”,是用兼职的方法。让一个人干几份事,压缩医院编制。“并”,根据医院规模和工作量的多少。把有的部门加以合并,减少部门或职务名称。“代”,表示代管。当医院的某些功能不能独立时,由其它部门或岗位代管。“托”,把医院的某些功能委托给专职公司或机构进行管理。如职工食堂委托给专业饭店;保安委托给保安公司;职工宿舍委托给物业管理公司。“空”,就是医院必设的岗位。在找不到合适人选时可以空着,一旦发现合适人选,立即补上。

2、实行扁平化组织结构。传统的卫生服务机构组织形式是金字塔式的企业组织结构,特点是严格的层级关系、固定的职责、高度的正规化、正式的沟通渠道、集权的决策。扁平化组织结构是低复杂性、低正规化和分权化的,是一种松散、灵活的具有高度适应性的形式,能根据需要迅速做出调整。扁平化组织结构中最高决策层直接面对一个个的团队,中间层次取消,让管理者、决策者直接面对操作者,直接接受操作者的反馈信息。在进行医院组织设计时,要强调团队设计,要实行组织结构扁平化,而不要有什么事就增加一个管理职能部门,这样无休止的设置下去会严重阻碍组织的结构发展和工作效率。

总之,医院管理流程再造,需要重新调整、精简职能科室,各科室以核心流程和支持流程的需要为标准设立,整合管理职能,由过去主要行使管理职能,变成服务型科室,把过去的“权力导向”为主,改变为“服务导向”为主,面向核心流程提供服务、指导和管理。要把上下流程和岗位之间的业务关系,从原来的直线职能型结构转变成平行的流程网络结构,实现医院组织服务结构的扁平化、信息化和网络化,从结构层次上提高医院管理系统的效率和柔性,提高医院整体服务的效率和质量,提高医院对市场反映的灵敏度和综合市场竞争力。

(二)医院服务流程再造

医院服务流程主要包括门诊诊疗流程、住院诊疗流程、急诊诊疗流程。医院服务流程再造主要是对这些流程进行彻底的重新设计和重新整合,以使卫生服务的各个流程最大限度的满足顾客的需求。

对门诊诊疗流程再造,可以从挂号流程、门诊医生诊疗流程、收费流程、医技流程、取药流程等方面进行重新设计和改造。对住院诊疗流程再造,要深刻理解临床各病种住院流程的现状,对患者入院的全过程:入院前诊疗、办理入院手续、检查、诊断、治疗、陪诊、出院等医疗全过程的技术项目、服务项目、医疗效果和服务满意度进行登记、统计、分析、比较和评价,以揭示原住院流程在诊疗项目、诊疗程序和诊疗时间方面存在的主要问题,从而对住院流程进行有针对性的重新设计和改造。对急诊诊疗流程再造,可以从院外急救、院内急救、办理入院手续、巩固加强治疗、出院等方面进行重新设计和改造,切实建立“绿色生命通道”,最大限度地为患者赢得救治时间,提供全程优质服务。

实施医院服务流程再造,必须简化一切浪费顾客时间和经费的环节,医院要注意顾客接受服务是否方便,要为顾客提供各种便利,如取款的便利、休息场所及各服务的衔接是不是最好的。在提供卫生服务的时候,提供什么样的项目,以何种渠道、何种价格提供服务,这些都要考虑顾客的购买力、顾客的需求以及顾客的社会文化背景,要提供有针对性的服务,而不是统一性的服务。

总体来说,医院服务流程再造,就是要打破现在医院各部、科、室间以职能或区域为导向的服务格局,形成一个面向患者的服务整体,使上下流程和岗位之间互相咬合,建立起以病人为中心的服务体系,其本质是全程式的一体化服务。

(三)医院流程再造可能出现的问题及控制

一是工作流于形式,执行不力。这就要求管理部门必须精心组织,谨慎推进,既要态度坚定克服阻力,又要积极宣传形成共识,要加强实施监管,通过严格的考核与奖惩,确保流程再造的顺利实施。二是员工缺乏相关知识,对工作流程内容混淆不清。医院必须加强关知识培训,并注意培训的方式、方法,确保培训效果。在全院基础培训的方式上,应加强领导骨干的精英式培训,通过以点带面,可有效促进医院流程再造的实施。三是流程再造的环节难以选择。应注意从顾客及医院发展的角度去选择流程再造环节。从一般意义上讲,凡是某项业务流程已构成医院发展的瓶颈,并且对顾客影响力最大,这项业务流程就应该是我们选择的再造环节。当然,流程选择工作量与困难度是巨大的,它并没有一个公式化的方法可以使用,在实际操作中,还应考虑人员、范围及成本三方面条件,并且应充分发挥员工的经验与智慧,医院再造流程选择才真正可能有效。四是盲目复制其他机构的流程再造模式。各医院必需结合自己的实际情况重新创造和重新设计本机构的工作流程。五是人力资源问题制约流程再造的顺利实施。必须加强对医院领导者的培养,实行医院管理者职业化制度,提高医院管理者的领导能力。同时,加强全体员工的培训,提高人员整体素质,并选择综合素质较高的人员充实关键岗位。六是医院信息系统建设落后,影响了流程再造的顺利实施。各医院必须根据自身情况,积极稳妥的逐步推进医院流程再造工作,可以选择对信息化手段要求不高的某些业务流程进行再造。同时要积极加强医院信息系统建设,以促进医院流程再造的深入广泛实施。

二、实施按病种付费策略

按病种付费方案的具体实施模式有两种。一种是单病种标准定额收费制度,即选择适合单病种管理的部分常见病和多发病,通过费用测算、专家论证,确定一个大家都比较认可的单病种标准费用额度(包括治疗费、检查费、手术费、药费和住院费等在内的所有费用总和)。对实行定额收费的单病种疾病患者,一律收相同的费用。另一种是单病种最高限价收费制度,即先同上确定病种费用的最高额度,患者所有费用总和不得超出“最高限价”,花费没达到最高限价者按实际费用计算,超出者按最高限价收费。

从患者的角度来说,单病种最高限价收费制度更容易接受,而且目前各医院实际实行的也大多为这一模式。因此,在单病种付费的试点工作中,建议以此种实施模式为主。

(一)方案实施的程序和方法

一是选择单病种付费标准确定方法。从理论上来说,进行病种成本测算,按病种成本确定付费标准是最科学的方法。但由于它涉及到按疾病诊断分类、医疗服务项目成本核算及标准成本的确定等基础工作,并受到各医院规模经济、社会经济发展水平、人口状况等各种因素的影响。因此,就我国目前情况难以很快做到按病种成本核算确定付费标准。所以,最简单易行,又比较实际的做法,是以现实实际发生费用作为主要数据基础确定病种付费标准。如果能对部分发生频率高的,特别是高费用病种按实际发生的病种费用去除不必要费用后的数据,确定付费标准,既能对医院进行比较合理的补偿,又能控制医疗费用。

二是选择病种和搜集相应病例费用。可以根据各地的具体情况,选择容易分类和测算的病种先试行,待经验成熟后逐步扩大。选择病种的主要原则是:疾病的发生频率较高,即为常见病和多发病;疾病负担较重,即在疾病频率相同的情况下,优先选择费用高的病种;诊断明确、治疗效果比较明显的病种;病种尽量涵盖多学科,以便于总结各系统疾病付费的经验,为今后的“广覆盖”创造条件。

由于数据搜集和分析需要大样量本,在选定医院的基础上,要尽量扩大选定病种的样本量,以期达到分析结果的稳定性。病例的选取原则为:根据确定的单病种种类,搜集相应病种前一年住院病人的出院病历和相应的财务结算帐单资料,如该病种前一年样本例数较小,则再搜集前2年或3年的资料。对抽取的病例先进行检查,剔除有缺项、漏项病例及其他不符合逻辑的病例(如主要诊断、年龄、入院病情、出院结果、住院总费用、住院天数等漏填误填),再剔除特殊病例(如合计费用大于5万元或小于等于50元,住院天数小于等于2天或大于100天的病例)。

三是付费标准的测算。对不合理费用的去除方法是选用一定比例的病历,经医学专家评审,查处不合理要素的金额,并计算出其占病种费用的平均比例,然后按照这个比例从收费中扣除,同时参考区域内的物价指数、药品价格指数,考虑客观存在的上涨因素,在预测的可控区间内,最终确定比较实际、比较合理、比较科学的标准。在研究制定单病种住院医疗费用标准时,应根据不同类别的地区、不同医院等级来研究确定单病种的费用标准。

四是制定单病种的临床诊疗规范和标准。如住院病人的入出院标准、诊断标准、治疗方案、治愈标准等。

五是确立单病种医疗质量评价方法和标准。单病种多因素指标利用加权评分法进行月、季、年度综合评价,将多因素指标合成一个新的、没有单位的综合系数,用此系数表示每一病种医疗质量的相对水平,运用百分制定量评分法进行对比分析,以促进病种质量管理的科学化、标准化。单病种质量评价指标主要包含:疗效指标、效率指标、费用指标和综合效果指标四大项。

六是强化病种医疗质量监控工作。必须建立健全一个完整的监督考核机制,组织专家小组定期抽查医生采取的治疗方案是否经济而且有效,依据住院病历医嘱认真对照核查各项收费是否合理,用药检查是否规范,评价、监督结果应与对医疗单位的奖惩相结合,并与医生的职称晋升和其他各项奖惩制度相结合。

七是健全配套政策措施。财政投入可根据基本医疗服务确定的病种范围实行补助的方式。可据往年资料和财政补助能力计算病种补助比例,补助费用总额根据基本医疗服务中病种服务的数量和质量确定。对医疗服务质量不合格者,依据评价结果扣除相应费用,甚至给与其它惩罚。

八是实施试点效果评价并完善推广。单病种付费方案试点实施过程中,要及时考核限价病种的入院人数、平均住院天数、疾病转归情况等有关疗效、效率、费用及综合效果指标,要搜集医务人员的意见反馈,做好病人满意度调查,征求医患双方及社会各界的意见,进行单病种限价效果评价,根据评价结果和反馈意见,不断完善实施方案和各项配套措施,为进一步推广应用做好基础。

(二)方案可能出现的问题与控制

一是确定病种费用和病种质量的标准有一定的难度。按病种付费方案既有病种分类、常规治疗、基本用药等医学问题,又有医疗成本测算、医疗质量管理等经济与管理问题,因此要组织一批医学专家和管理专家,确保病种费用标准和医疗质量监督控制标准制定的科学性、适宜性。

二是服务质量下滑问题。要根据国家或地方的相关诊疗规程或标准,做好病种医疗质量监控,监测病种实施过程中的医疗服务项目使用的频率、强度,监测并反馈实施病种付费后的服务状况,如有无推诿病人、拒绝服务等,根据监控结果严格落实奖惩政策。

三是有意识地选择病人,甚至推诿重病人问题。制定明确、详细的单病种病人选择确定标准,促进单病种限价工作的制度化、科学化;建立相应的专家评审机构,负责对有争议的单病种实施问题的审议、裁定,加强外部的监督制约;根据不同地区、不同医院等级,测算、细分单病种病人的具体类型与分级,使单病种限价制度按病情分级进一步细化,促进方案实施的可操作性。

四是可能发生的门诊费用转移以及伪造财务报表等不规范行为问题。加强门诊费用的控制,测算实施单病种付费前后,每门诊人次医药费用、每门诊人次药费占总医药费的比例等指标的变化情况,制定门诊费用的控制指标,以防范可能发生的门诊费用转移问题。同时要加强财务监管,制定财务管理配套措施,健全财务制度,规范财务工作。也可对医院会计报表逐步实行注册会计师审计制度,有条件的试行医院总会计师委派制,加强对医院财务工作的监控与管理,确保财务数据的准确性与可靠性。

五是控制标准费用不足和公正性偏差问题。应注意在各级医院之间、综合医院与专科医院之间实行有差别收费的定额,适当拉开各级医院的收费档次,大病大治,小病小治,有利于病人分流,就近、就便就医,以促进基层医院的发展和社区医疗服务的发展,促进医疗资源的合理配置和利用。同时,还应根据试点情况,同时考虑物价指数变动、医疗技术改进等有关因素变动情况,定期对限价标准进行重新核算、修订,一般1 -2年要修订完善一次,以确保具体执行的可操作性。

六是各医院病种费用的搜集、分析难度大,信息化建设落后问题。卫生部门应加强病案首页数据库的规范化、统一化建设,以利于加强对各医院病种费用信息的分析、监测,并为进一步推行按DRGs(疾病诊断相关分类)确定的住院病人病例组合方案及其医疗费用偿付标准体系奠定信息管理基础。

三、低成本扩张,综合控制策略

(一)方案实施的程序和方法

一是更新观念,营造氛围。充分重视医院经济管理和成本费用控制工作。

二是健全相应的组织保障系统。在条件成熟的单位,设立医院经济管理专业委员会,像药事会、器材等专业委员会一样,担负起全院卫生经济管理咨询、建议、监督、审议方案之类专家组作用。

三是加强规章制度建设。制订从资料收集一直到医疗成本、项目成本计算的操作规程、办法、程序和管理制度,力争制订出科学、详细、符合本院实际,并有较强的可操作性的制度,在制度执行的过程中不断改进,相互交流,使制度日益完善。

四是健全医疗成本管理体系,完善医疗成本管理责任制。要把医疗成本降低的目标层层分解,将医院综合指标分解成单项指标,把单项指标分解成具体的小指标,明确各个科室、班组直至个人的医疗成本管理责任制,建立医院、科室、班组三级医疗成本管理组织,明确医疗成本管理责任制。

五是加强人才培养,提高人员素质。要重点培养既懂经济管理知识、会计知识,又具有一定医学知识、计算机技能的复合型卫生经济管理人才,必要时可通过引进人才的办法,加快医院经济管理人才队伍建设的步伐。

六是完善分配机制,促进增收节支。要以加强成本管理和成本控制为依据,建立一系列指标体系作为奖金分配的考核标准,指标中既包括成本管理和控制的指标,又包括医疗质量指标。

七是建立“三合理”评价机制。制定医院合理用药、合理检查、合理治疗规范。同时,政府要建立“三合理”评价委员会等有关组织,聘请部分医德高尚、技术精湛、工作认真负责的医院临床、药学专家等参加,定期与不定期的对医生行为进行监督和评价,以促进合理用药、合理检查、合理治疗,降低患者的医药费用。

八是建全医院经济管理和医药费用信息公示制度。信息公布的内容主要包括以下指标:部分常见病、多发病单病种每月人均门诊费用,人均住院费用,平均住院每床日费用,择期手术术前平均住院日,出院者平均住院日,万元医疗收人卫生材料支出,药品收入占业务收入的比例,每次就诊平均药费,检查收入占业务收入的比例等,这些指标要尽量按病种分别计算,以增强其参考价值。

九是推动规范化、统一化的医院信息系统建设。国家应投入专项经费,在全国范围内招标确定专业开发公司,针对医院类别、级别,开发规范化、统一化的医院信息系统,这有助于克服目前各医院孤军奋战、力量分散、重复建设、资源浪费、系统设计不统一、信息难以共享的缺点。系统开发后,在推广应用中,可采取各级政府、医院共同筹资的办法,加速医院信息系统建设的步伐。

(二)可能出现的问题与控制

一是片面强调经济效益,忽视社会效益。要注意加强对社会效益的考核与监测,建立健全精神文明、医德医风、医护质量等方面的考核指标,确保社会效益和经济效益的同步增长。

二是出现短期行为,忽视人才、科技等长期投入。要建立医院增长潜力的监测考核机制,防止只顾眼前利益而忽视人才培养与科技投入的短期行为。

三是成本测算方法不科学。应加强学习,借鉴吸收有关先进的成本测算方法,并逐步完善成,促进成本控制工作的开展。

四是合理用药、合理检查、合理治疗本身是一个模糊的概念,准确定量的难度较大。监管时需把握好标准和重点,可主要审查重度不合理、明显不合理的行为。对轻度或有争议的不合理行为,可只提供参考建议、有关提示。

五是对“三合理”的评价,由于门诊病人有关疾病特征缺乏,评价工作会受到影响。解决办法可以考虑逐步建立健全门诊病人档案,以提供有关门诊病人的更多信息,促进评价工作的开展。

六是由于人力物力等条件的限制,“三合理”评价工作难以对每个病人都进行。可采取随机抽查的办法,根据现有人力物力条件,尽量扩大样本量。通过抽样调查,也可取得较好的控制效果。

七是在信息公布中,可能会出现部分医院指标数据不真实的问题。对此可加强抽查监督,同时,注意运用现代医院管理的一些新技术、新手段,积极推进医院信息化管理进程,完善实施计算机网络管理,统一编制控制程序,避免人为不良因素。另外,要制定财务管理配套措施,健全财务制度,加强财务管理。建议对医院会计报表逐步实行注册会计师审计制度,有条件的试行医院总会计师委派制,加强对医院财务工作的监控与管理,确保财务数据的准确性与可靠性。

八是在医院信息系统建设过程中,经济状况较差的医院难度较大。政府可考虑给予适当的财政补助倾斜,并可采取分级分批逐步实施的办法,积极稳妥地推进这一工作。

四、通过外部监控,加强监测评价策略

通过加强外部监控,促使建立医院经济管理和成本费用评价指标体系是考察医院经营绩效的基本方法,也是加强医院经济管理和成本费用控制的重要手段与措施。

医院经济管理和成本费用评价指标应包括:经营成本指标、经济效益指标、运营效率指标、病人费用指标、发展能力指标等内容。

(一)经营成本指标重点评价

“管理费用占总费用比率”:负指标,该指标反映医院的总体管理水平,降低该指标的途径是降低管理费用支出或减少管理人员,提高管理工作效率和管理水平。计算公式:管理费用占总费用比率=管理费用÷支出总额;“人员经费占总支出的比率”:负指标,反映医院人员工资、津贴、补助、奖金、劳务费等工资性收入所占的比重。计算公式为:人员经费占总支出的比率=人员经费÷支出总额;“总成本费用利润率”:正指标,该指标反映医院在经营过程中,每消耗1元的成本,应获得多大的收益。从总成本费用角度,衡量医院的利润水平。计算公式:总成本费用利润率=期内医院利润÷期内总成本费用×100%;“万元业务收入卫生材料支出比例”:负指标,从卫生材料成本的角度考核医院的获利水平,计算公式:卫生材料支出÷业务收入(万元);“药品收入占业务收入的比例、检查收入占业务收入的比例”:均为限额指标,对于控制不必要药品和检查费用,减轻病人经济负担有重要意义。

(二)经济效益指标重点评价

“万元固定资产业务收入”:正指标,该指标说明医院平均每万元固定资产所产生的价值,反映了固定资产的利用效率,可综合考察医院固定资产的使用效益和效益的提高程度。计算公式:万元固定资产业务收入=业务收入÷平均占用固定资产净值(万元);“经费自给率”:正指标,它是业务收入与业务支出(不包括财政专项补助支出)的比率,表示医院经常性的平衡能力。经费自给率大于1说明医院经常性收支能够自给;小于1说明医院离开政府补助将无法生存。计算公式:经费自给率=业务收入÷业务支出;“总资产收益率”:正指标,反映医院资产的利用水平,引导医院加强成本核算,控制成本支出。计算公式:总资产收益率=全年业务收入总额÷(平均流动资产十平均固定资产)。

(三)运营效率指标重点评价

“每职工平均业务工作量”:正指标,反映劳动效率,可以引导医务人员提高医疗服务质量吸引病人。医院业务工作量的多少,直接关系到医疗发展和经济收入,是管理者制定工作计划和策略的重要指标。在实际工作中,每个医院之间门急诊和住院业务工作量的比重不尽相同,这是由其业务性质和当年工作量所决定的。我们按照门急诊人次工作当量折算统一口径,计算公式:每职工平均业务工作量=(全年门急诊人次数+全年住院日×3)/年均在职职工人数;“每职工平均业务收入”:正指标,该指标是医院职工创造价值的体现。通过本指标的分析,对加强医院经济管理,提高医院经济效益非常重要。在职职工人均业务收入数,是衡量医疗服务工作效益和效率的一项重要指标。计算公式:每职工平均业务收入=期内业务收入÷期内平均在职职工人数;“病床使用率”:它反映了病床的一般负荷情况,说明了医院病床的利用效益。计算公式:病床使用率=期内实际占用总床日数÷期内实际开放总床日数×100%。

(四)病人费用指标重点评价

病人费用指标既属于社会效益指标,又属于经济效益指标的范畴。这些指标均为负指标,应控制在相对合理的水平,以减轻患者的医药费用负担。其计算公式分别为:平均门诊人次费用=全年门诊医药收入/全年门诊人次;平均门诊人次药费=全年门诊药品收入/全年门诊人次;平均住院床日费用=全年住院医药费用收入/全年出院病人住院床日;平均住院床日药费=全年住院药品费用/全年出院病人住院床日。

(五)发展能力指标重点评价

建立发展能力指标,目的是评价医院未来发展前景,挖掘未来发展潜力。“固定资产增值率”:正指标,反映固定资产保值、增值能力。计算公式:固定资产增值率=全年净增固定资产值/年初固定资产原值;“收支节余增长率”:正指标,反映医院盈利发展情况。计算公式:收支节余增长率=(本年收支节余-上年收支结余)/上年收支结余;“资产负债率”:限额指标,从经营的角度看,资产负债率过低,说明医院运用外部资金的能力差;而资产负债率过高,说明医院资金不足,依靠欠债维持,偿债风险太大。因此,资产负债率应保持在一定的水平上为佳。

计算公式:资产负债率=负债总额÷资产总额×100%

总之,使用上述监测评价指标体系对医院进行评价时,需根据各类指标的权重指数计算综合评价数值。具体实施过程中,应注意避免人为因素对评价结果的影响,要确保各项指标的数据来源准确可靠。同时,可采取医院评价、行业评估、社会评判和政府评定等多种形式,多方面多角度进行。在对医院之间进行评估时,应做到各医院之间指标计算口径一致,在同级同类医院之间进行比较。

医院经济管理及成本费用控制是医院管理中的一个重要的部分,直接影响医院的生存发展,对人民群众的救治环境的改善也有非同小可的意义,它是一门综合性科学,既需要制定科学、适用的策略,更需要将这些策略落实、贯彻到医院的各部门及各流程。

2010-04-27

钱洁(1969-),女,上海人,经济师。