208例瘢痕子宫再次妊娠分娩方式分析

李优兰

（韶关市仁化人民医院 妇产科，广东 韶关 512300）

近年来剖宫产率逐年升高，导致剖宫产术后再次妊娠率随之增高，再次妊娠分娩方式的选择成为产科领域重要课题。现回顾分析我院近十年瘢痕子宫再次妊娠分娩患者的病例资料，探讨基层医院瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2000年1月至2009年10月我院住院分娩产妇8 102例，瘢痕子宫再次妊娠产妇208例，占分娩产妇总数的2.57%。瘢痕子宫中，剖宫产术后203例，占97.60%，子宫肌瘤术后5例；第2次剖宫产术后4例；年龄23岁至41岁；前次手术至再次妊娠间隔9个月至13年，其中少于1年2例；2～3年68例，3年以上138例；孕周小于37周12例，37至40周187例，40周以上9例；既往曾阴道试产59例；前次剖宫产指征：胎位异常28例，前置胎盘11例，胎儿宫内窘迫32例，头盆不称33例，社会因素41例，不详63例；子宫下段剖宫产术102例，101例术式不详；在我院定期产前检查78例，不定期外院产前检查69例，无产前检查61例。农村户口131例，外来人口32例。个体及无业者39例。

1.2 剖宫产指征 已有二次子宫瘢痕；前次手术后间隔时间不足2年；子宫体部或倒T型子宫切口；曾有子宫破裂史；合并内科或产科并发症；子宫下段纵切口；双胎妊娠；妊娠超过40周；疑巨大儿；子宫瘢痕不明；试产失败；B超提示子宫瘢痕愈合不良，包括子宫瘢痕厚度小于3 mm、子宫下段各层回声失去连续性、局部肌层缺失、见羊膜囊或胎儿膨出。

1.3 阴道试产 试产条件：自发宫缩；确定子宫下段横切口且术后无感染；无头盆不称；宫颈评分好；B超提示子宫瘢痕大于或等于3 mm，子宫下段各层回声连续均匀；试产前签好知情同意书，告知风险。

2 结果

2.1 再次妊娠分娩情况 176例因各种原因行择期剖宫产术，2例入院时确诊子宫破裂行急诊手术，30例行阴道试产，24例试产成功，试产后的自然阴道分娩率80%。试产失败6例中，出现胎儿宫内窘迫2例，头位不正2例，另2例因心理压力在试产过程中要求手术。试产过程中，6例出现协调性宫缩乏力，予小剂量催产素静脉滴注加强宫缩后试产成功。符合试产条件而要求手术52例。再次剖宫产率88.46%。

2.2 新生儿及产妇情况 无孕产妇死亡。死胎2例，无新生儿死亡；重度窒息1例，轻度窒息3例。

2.3 子宫破裂情况 2例完全性子宫破裂患者1例为第2次剖宫产术后，1例是前次手术至再次妊娠间隔仅9个月，均在家临产后入院，经确诊行急诊手术，术中见子宫瘢痕处全层裂开，胎儿胎盘进入腹腔，胎儿死亡，腹腔内出血分别是500 mL、1 500 mL，其中1例合并膀胱裂伤行膀胱裂伤修补术及子宫次全切除术，另1例裂口整齐有再生育要求行子宫修补术，11例不完全子宫破裂患者术前无症状，术中发现原子宫瘢痕处裂开1～12 cm不等，直视下见黑色胎发及羊膜，均行修补术。瘢痕子宫再次妊娠子宫破裂率6.25%。

3 讨论

3.1 瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式现状 瘢痕子宫再次妊娠究竟采取何种分娩方式，一直是产科临床争论的问题。文献报道，一次剖宫产再次妊娠产妇发生子宫破裂率1.8%，子宫下段横切口史再妊娠产妇子宫破裂率0.2%～1%[1]，可见再次妊娠后子宫破裂率很低。本研究报道的子宫破裂率6.25%，与文献报道相比偏高，其原因分析可能与再次妊娠时间选择不佳、保健意识相对薄弱等相关。资料证实剖宫产术后2～3年切口瘢痕肌肉化程度达最佳状态，故再孕时间以术后2～3年为宜[2]。本资料中，术后3年以上再孕的138例，2例在1年内再孕，其中1例在术后9个月再孕，出现完全性子宫破裂。众所周知，子宫破裂所带来的后果是孕产妇的出血死亡及围产儿的死亡，这种后果无疑是灾难性的，加上目前的医患关系紧张、医疗环境复杂等等因素的存在，促使临床医生在与家属交待病情时，过分强调子宫破裂的危险性，有坚持再次剖宫产的倾向，诱导病人选择手术终止妊娠，以此来避免子宫破裂所引发的医疗纠纷，所以目前很多医院对于足月活胎的疤痕子宫多采用剖宫产的分娩方式，我院瘢痕子宫妊娠后的再剖宫产率亦高达88.46%。

3.2 阴道试产的安全性及可行性 文献报道，剖宫产术后再次妊娠阴道试产成功率可达79%[3]。本组再次妊娠阴道试产成功率80%，与文献报道一致，无子宫破裂发生。分析24例阴道试产成功产妇的病例资料，总结以下经验：①选择合适病例，建议预产期前2周入院待产，详细询问病史，仔细体格检查，综合评估产妇情况及胎儿情况。②常规行B超检查，了解子宫瘢痕厚度，若小于3 mm预示子宫即将破裂禁阴道试产[4]。③沟通病情，如实交待子宫破裂率等问题，在家属及本人知情理解情况下试产，增强他们的自信心。④严密观察产程，专人看护，进入活跃期持续胎心监护，注意胎心音及产妇自觉症状，发现任何异常，及时终止试产。⑤产程中视情况谨慎使用催产素。使用催产素不是禁忌证，但增加子宫破裂的危险，使用时特别注意滴速要慢，短时间应用[5]。⑥做好手术、输血及抢救新生儿准备。⑦提高医生的责任心、耐心。这点很重要，选择剖宫产可马上终止妊娠，取出胎儿，意味着医生不需观察产程，不用承担试产带来的风险。⑧缩短第二产程，行会阴侧剪术，必要时阴道助产，禁加腹压。⑨产后常规宫腔检查，及时发现子宫破裂。阴道试产成功可避免再次手术给患者带来的危害，对新生儿来说避免了湿肺、呼吸窘迫综合征等。随着医学进步，各种先进监护技术的应用，许多潜在性危险因素能得到及时发现，使阴道试产的安全性得到保证。

3.3 B超检查在预测不完全子宫破裂中的作用 瘢痕子宫破裂很多发生在妊娠晚期，多为不完全破裂，一般发生在原切口瘢痕处，此处血运差，出血量少，疼痛不明显，无先兆子宫破裂的症状体征，有人形容为“静悄悄”破裂，非常容易漏诊、误诊，产前诊断较困难。本资料中11例不完全子宫破裂患者产前无任何症状，若这部分产妇行阴道试产是很危险的。目前最有效的检查方法是B超。它能观察子宫前壁下段厚度及子宫瘢痕回声状态，是预测产前子宫破裂危险性的一种安全、可靠的方法。子宫前壁下段厚度大于或等于3 mm，子宫下段各层回声连续均匀为I级瘢痕可阴道试产。子宫前壁下段厚度小于3 mm，子宫下段各层回声失去连续性、局部肌层缺失，见羊膜囊或胎儿膨出为I I、I II级瘢痕禁阴道试产[6]。我院2007年开始将B超检查子宫瘢痕厚度用于临床，其中3例提示厚度小于3 mm，行择期剖宫产，术中发现与之相符，证明了B超检查预测不完全子宫破裂的可靠性。在阴道试产过程中，我们也曾利用B超动态观察子宫瘢痕厚度，以便及时发现异常，及时处理，保障了母婴安全。

总之，瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择，要从多方面综合考虑，认真评估，阴道分娩有一定风险性，但在掌握好适应证及在适当条件设备下，实施阴道分娩是安全和可行的。作为产科医生，要做好产妇心理辅导，充分提供阴道试产机会，提倡阴道分娩，严格掌握首次剖宫产指征，提高对疤痕子宫危害性的认识，采取措施降低剖宫产率和再次剖宫产率。

[1] 曹泽毅.中华妇产科学[M].人民卫生出版社,2004:984.

[2] 刘杰,王敬云.疤痕子宫妊娠的引产与催产[J].中国实用妇科与产科杂志,2002,18(5):268-270.

[3] 颜建英,陈文祯,崔小妹.剖宫产后再次妊娠阴道分娩[J].实用妇产科杂志,2004,20(5):264-265.

[4] 李培莉.剖宫产术后再次妊娠266例临床分析[J].现代妇产科进展,2005,14(1):69-70.

[5] 许成芳,李田,彭其才,等.478例疤痕子宫再次妊娠分娩方式临床探讨[J].中山大学学报:医学科学版,2008,8(4):79-80.

[6] Chapman K,Meire H,Chapman R.The valve of serial ultrasounds in the management of recurrent uterine scar rupture[J].Br J Obstet Gynecol.1994,101(6):549-551.