上尿路置入双J管 术后并发症的观察与护理

黄莉燕 梁秋梅 李秋萍 蔡玉秋 蒋艳芝

(广西医科大学第一附属医院肾移植科,南宁市 530021)

双 J管又称双猪尾管,因其两端卷曲形似猪尾而得名。其组织相容性好,由于具有支架和内引流的双重作用,能解除输尿管炎症水肿造成暂时的梗阻,防止术后伤口漏尿和输尿管狭窄[1]。主要用于输尿管结石、肾结石和输尿管狭窄、梗阻及慢性肾功能不全(尿毒症期)等术后作为支架管,因明显优于外支架而被临床广泛应用。我科自 2009年 1月到 2009年 10月收治输尿管结石、肾结石、输尿管梗阻、狭窄及慢性肾功能不全(尿毒症期)的患者共 268例,均行手术治疗,使用双 J管作为内支架引流尿液,术后对患者采取密切观察及相应护理措施,效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者 268例,男 167例,女 101例,年龄18岁 ～75岁,平均 46岁。其中肾盂切开取石 21例,肾盂肾实质切开取石 36例,经皮肾镜碎石取石术 58例,输尿管切开取石术 34例,输尿管气压弹道碎石术 110例,输尿管膀胱再植术4例,同种异体肾移植术5例。术后均放置双 J管。

1.2 置管方法 根据病因和手术方式,分别采用经开放手术置管法、经输尿管镜逆行置管法、经膀胱镜逆行置管法、经皮肾镜穿刺置管法将双 J管置入体内,使双J管的上端卷曲于肾盂,下端卷曲于膀胱。

1.3 置管时间 最短时间16 d,最长时间 90 d,平均置管时间43 d。

1.4 拔双J管方法 通过膀胱镜取出 267例,经输尿管镜取出 1例。

2 并发症的观察与护理

2.1 尿路刺激征 尿路刺激征是上尿路置入双 J管术后较常见的并发症之一。本组有 8例术后发生不同程度的尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿、下腹部不适感,主要与双 J管膀胱端过长[2]和术后留置尿管的气囊注水过多刺激膀胱三角区有关;其次是对异物的不适和精神紧张。为减少尿路刺激的发生,手术时应选择适当长度的双 J管,可根据公式:输尿管的长度=0.125×身高+0.5 cm或腹部平片上第二腰椎至耻骨联合上 2.0 cm的垂直距离[3],来计算留置双 J管长度。告知患者置入双J管能起到引流、支撑作用,小结石还可以沿双 J管下滑,有助于结石排出,减少石街形成,使患者减轻心理负担[4]。患者出现轻度的尿路刺激征时,嘱患者做深呼吸,分散注意力,使其精神放松,自行调整体位、多饮水,减少活动。患者经上述处理后有 4例症状均能消失;2例患者没有明显的改变,配合解痉治疗后症状明显好转;有 2例患者经尿管内气囊减压后尿路刺激征症状明显减轻。

2.2 肉眼血尿 本组有 10例患者术后出现肉眼血尿,9例为术后 1周内出现,1例出院后第 3天出现。血尿原因主要与双J管对输尿管及膀胱刺激致黏膜损伤有关,剧烈运动或过早活动可加剧血尿的发生和程度。术中置双J管时,应避免双J管膀胱端过长,并嘱患者多饮水,增加尿量,避免过多的活动,避免双J管对尿路黏膜的摩擦,同时适当服用解痉剂,减少双 J管引起的痉挛[5]。术后护理应该注意观察尿液颜色的变化,耐心倾听患者的主诉,如果患者突然出现鲜红色尿液且逐渐加重、腰胀痛等,及时报告医生处理。同时嘱患者术后卧床休息,床上翻身时动作轻柔。出现血尿时,嘱患者卧床休息,遵医嘱予抗炎止血对症治疗。经处理后本组患者有 9例血尿消失,有 1例患者血尿无明显变化,拔除双J管后血尿消失。

2.3 尿液返流 有2例患者出现膀胱输尿管尿液返流。正常肾盂的压力为 0.98～1.467 kPa,膀胱压力 <0.978 kPa[6]。留置双J管后导致输尿管蠕动明显减弱或消失,并影响膀胱输尿管开口处的抗返流机制消失。当膀胱内的压力高于肾盂压力时,膀胱内尿液可返流至输尿管、肾盂,从而影响手术伤口及肾功能的损害,患者会出现患侧腰胀痛、发热等。一般术后留置导尿管 5～7 d,如为输尿管气压弹道碎石术留置尿管 3 d,以降低膀胱内压力。术后要保持尿管通畅,告知患者床上活动时防止尿管受压、打折、脱落等。加强生活护理,术后 6 h血压平稳的情况下取半卧位。胃肠功能恢复后,指导患者进食含粗纤维多的食物,多喝水,保持大便通畅,避免便秘、憋尿、咳嗽等引起腹压增高的因素。做好拔尿管前的指导工作,嘱患者拔尿管后多饮水,勤排尿,勿憋尿,如患者拔尿管后不能自解小便或出现发热,要及时报告医生重插尿管并留置。本组有 2例患者拔尿管后当天晚上体温高热,予重插尿管并留置、抗炎输液、冰敷处理后体温降至正常。

2.4 双J管移位 有 2例发生双 J管移位。1例患者术后第5天双 J管脱出尿道口,同时伴随有尿频、尿痛症状,在膀胱镜下重新置管;1例患者出院后参加体力劳动,出院后 1周时突然发生无痛性肉眼血尿,来医院行腹部平片检查提示双 J管下端上移至输尿管,经输尿管镜取出双 J管。双 J管移位与双J管放置不当及术后患者活动过度有关。故做好双J管置管的指导尤为重要。术后指导患者活动,告知患者不做四肢及腰部同时伸展的动作,不做突然下蹲动作、重体力劳动及剧烈的运动,以防双J管向上移动或向下滑脱。拔双J管时,先予患者行腹部平片检查,以确定双J管位置。

2.5 管周尿盐结痂 有 5例患者出现管周尿盐结痂。Wood等[7]认为管周尿盐结痂可能与留管时间有关,同时膀胱异物刺激有增加膀胱肿瘤发生的可能性[8]。双 J管留置时间取决于病因及狭窄程度,如病情需要继续留置双J管者,应定期更换。一般进口双 J管留置时间最长不超 6个月,国产双 J管不超过 3个月。因此按时回医院拔双J管对于减少管周尿盐结痂非常重要。出院前登记患者的地址及联系电话,以便患者忘记回医院拔除双J管时能及时通知患者。饮食和营养对结石的形成和预防非常重要,因此要指导患者进行合理的饮食,动物蛋白和食糖的搭配要合理,因为摄入过多的蛋白质会增加钙、草酸、尿酸三种形成结石的危险因素;不喝酒,因为酒会增加尿中草酸的含量并引起尿浓缩;高尿酸的患者不宜吃动物内脏和花菜、菠菜,少吃竹笋、豆腐,不喝浓茶和红茶,可喝淡茶;高尿酸钙者应限制乳制品;高钠饮食导致的高尿钠,可抑制肾小管钙的重吸收产生高尿钙和增加钙盐尿酸的饱和度,可增加尿石症的发生率,建议宜清淡饮食[9],多饮水,防止结石形成。告知患者定时来医院复查。

做好上尿路置入双J管术后患者的健康指导和密切观察并发症发生,及时采取有效预防和治疗措施,可有效减少双 J管留置术并发症的发生。

[1] 陈 玲.留置双 J管患者的护理[J].护理学杂志,2000,15(7):415-416.

[2] 刘 军,农明顺,苏江浩,等.双 J管内引流在尿路手术中的应用[J].中华泌尿外科杂志,1996,17(9):551-553.

[3] 任吉忠,闵忠廉,朱有华,等.双 J管应用与随访[J].中华泌尿外科杂志,1997,17(12):758-759.

[4] 陈 超.输尿管镜气压弹道碎石术 106例护理体会[J].微创医学,2007,2(4):372.

[5] 彭玉声,陈 韬,刘冠照.上尿路结石腔内治疗术后留置双 J管致严重血尿分析[J].中国内镜杂志,2006,12(5):513-514.

[6] 李位兵,李龙坤,鄢俊安.双J管在泌尿外科中的应用(附1580例报告)[J].中国内镜杂志,2006,12(4):376-377.

[7] Wood SJ,TanSley PDT,Appleton DS,et al.uncalcified uretealo-ureteralstent in situ for 13 years[J].Urol,1997,157(3):943-944.

[8] 吴阶平,马永江.实用泌尿外科学[M].北京:人民军医出版社,1993:210.

[9] 钟 黎.尿石症患者掌握饮食预防知识的调查[J].广西医学,2008,30(9):1374.