内科胸腔镜下自体血补丁治疗难治性气胸的临床价值

祝纯礼 万 雄 桂天绪 牟 江

(重庆市江津中心医院呼吸内科,重庆市 402260)

电视胸腔镜手术已被成熟地广泛应用于胸部外科疾病的诊疗[1],内科胸腔镜安全性高、创伤小、易于操作,也得到了呼吸内科医生比较客观的评价和应用[2]。我院自1997年12月以来,按照难治性气胸诊断标准,共收治107例,其中应用胸腔镜检查、自体血补丁治疗64例,疗效显著,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组难治性气胸患者64例,其中男46例,女18例,年龄16～78岁,平均(48.3±3.2)岁,均分别有慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺结核、结核性胸膜炎、支气管哮喘或矽肺等基础疾病。张力型气胸59例,交通性气胸5例。其中双侧气胸9例,液(血)气胸23例,纵隔气肿14例。4周内反复发生气胸4次3例,3次5例,2次9例,1次7例。肺压缩15%～85%,平均(53±6.4)%。另有1例6周内复发住院2次。所有患者入组前均经过7～23d胸腔闭式引流治疗,平均(9.6±3.1)d,其中12例用高渗糖水胸腔内注药治疗,4例用滑石粉悬液胸腔内注药治疗。

1.2 方法

1.2.1 器材 OlympusTYPE260支气管镜及影像系统,Olympus喷撒管,自制导管。德国爱博300型高频电刀,闭式引流装置。

1.2.2 操作 术前按胸腔外科手术常规准备。取健侧卧位。局限性气胸根据X线或CT检查,距气胸灶最近部位选择切口;普遍性气胸多选择第4～6肋间隙腋中线附近作切口。用2%利多卡因10～15mL局麻。情绪紧张者加用镇静药物,疼痛反应明显者,加用哌替啶、咪达唑仑或丙泊酚麻醉。全程行血氧饱和度及心电监护,持续低流量吸氧。麻醉后,于切口处试穿,证实为气胸后测压,与肋间隙平行作1～1.2cm切口,钝性分离达胸膜腔,释放部分气体使患者胸腔接近常压。经切口安置导管后,拔出内芯,经导管进镜,在常压下对胸膜腔进行检查;有积液积血者先抽吸干净,充分暴露胸腔各部组织、器官;从上到下、从外到内观察。

1.2.3 粘连带的处理 本组患者胸腔粘连严重。对影响肺复张的粘连带,均给予粘连带断离松解。粘连带内有血管生长的,用高频电刀断离;无血管的直接用活检钳或剪刀断离。松解后使肺能够自然膨缩。

1.2.4 肺破口的检查 多数患者经仔细寻找可发现破口;难于发现者,对肺表面可疑部位喷洒生理盐水[3],边喷边观察,有气泡生成处就是肺破口处。仍未发现者,于胸腔内注入200～400mL生理盐水,缓慢改变患者体位进行观察。一旦发现破口,立即标定位置。64例中,发现破口49例,其中有2个破口者3例,有15例未发现破口。

1.2.5 肺破口的处理 待粘连带松解,肺自然膨缩状态下,抽自体血10～15mL,用喷洒管在肺破口及周围喷涂,形成一个血补丁。完成后患者平静呼吸,等待血补丁凝固。观察到破口仍漏气者重复作1次,增加血补丁厚度及牢固性。破口不易封堵的患者,于自体血中加入凝酶血0.1kU,混匀后立即喷涂。

1.3 术后处置 检查、治疗完成后,经穿刺孔安置闭式引流。保持引流管通畅,观察患者治疗反应、不良反应和是否发生并发症。当呼吸困难缓解、患侧呼吸音恢复、闭式引流管不再有气体溢出时,行胸部X线或CT检查,确认肺完全复张,夹管观察,稳定5d拔管。所有患者基本治疗按自发性气胸治疗常规进行。

2 结 果

本组 64例患者中,56例治愈,治愈率 87.5%。术后肺复张时间3h～6d,平均(3.4±1.6)d。8例肺复张困难者转外科治疗。胸腔镜检查治疗中,患者血氧饱和度、心率、呼吸频率、血压均平稳。手术操作过程中,随治疗进行,心率、呼吸频率逐渐得到改善。术后并发症有:胸痛33例,中度以下发热12例,咳嗽加重7例,均给予对症治疗。全部患者无胸腔内感染发生。随访半年,1例复发。

3 讨 论

难治性自发性气胸是指经胸穿抽气、胸腔闭式引流、负压吸引、注入常用粘连剂等多种内科治疗措施仍持久不愈或反复发生的气胸。难治性气胸往往经过多家医院多次治疗,气胸经久不愈,临床处理棘手。常见于患有COPD、肺结核或支气管哮喘的中老年人群,多因肺泡弹性差,脏壁层胸膜粘连牵拉破口,脏层胸膜破口闭合不良或多发性肺大泡反复破裂所致。常用的方法有胸腔内注入粘连剂[4]、胸腔镜治疗[5,6]、球囊定位[7]、气囊探查支气管封堵术[8]和外科治疗等。因患者病情所限或经济条件差,后三种方法不常使用。常用粘连剂胸腔内注入,未在可视状态给予破口覆盖,准确性差,年老体弱患者术后体位不能很好配合。此外,药物易引起胸膜炎症,使脏壁层胸膜粘连封闭肺破口,副作用大,其疗效不很满意。外科胸腔镜疗效好,但费用高,创伤比内科胸腔镜稍大,麻醉复杂,治疗气胸不易推广。

内科胸腔镜治疗难治性自发性气胸,在直视下松解胸腔内影响肺复张的粘连带,使肺组织处于自然膨缩状态,提高了肺复张的能力。新鲜自体血有自凝作用,无异体血反应,是一种适合每一个患病体自身的天然粘连剂,采集即用,凝固迅速,无毒副作用。在破口及周围作自体血补丁,能直接观察到肺破口封堵情况,如一次效果不好,可重复操作,达到即时治疗的效果。本组患者治疗过程中血氧饱和度、心率、血压、呼吸各项指标无恶化,随操作进行,该组指标有所改善。治疗后,有33例胸痛,12例发热,7例咳嗽加重,均未给予特别处置,很快恢复正常。

本组患者有8例治疗失败后转外科治疗,提示在选择病人或手术过程中需要进一步总结,掌握好适应证和改良手术方法,以期取得更好的效果。内科胸腔镜检查,自体血补丁治疗难治性自发性气胸,可缩短患者住院时间,提高临床治愈率,值得进行推广。

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[4]曾 勉,谢灿茂,吴健锋,等.红霉素胸膜固定术对自发性气胸的治疗价值[J].中国呼吸与危重监护杂志,2004,3(2):110-112.

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[6]贾育红,袁天柱,刘 新,等.内镜下应用 OB胶治疗顽固性自发性气胸[J].中国实用内科杂志,2001,21(11):665.

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[8]曾奕明,张华乎,吕良超,等.气囊探查加选择性支气管封堵术治疗难治性气胸 10例[J].中华内科杂志,2003,42(3):193-195.