微创外科内镜保胆的新思维

张宝善

(北京大学第一医院外科,北京市 100034)

21世纪医学发展的方向和内容主要是微创外科、脏器移植和生物医学工程。内镜外科技术是近 40年来发展起来的一门新技术,当属微创外科的范畴之内。

内镜技术的问世是医学史上的一次革命,具有划时代的意义。之所以如此高的评价内镜技术作用,是因为在临床诊断方面它做到了可以直视空腔脏器内部的真实面目,并且可以直接采取局部组织做病理检查以助确诊,这是目前其他诊断方法所不能比拟的。内镜外科在治疗方面更为突出,它可以代替某些外科手术治疗而使病患免遭开刀之苦,起到了外科手术所起不到的作用!其主要技术是胆道镜技术、E S T技术和腹腔镜外科等技术。当然,这迎来了内镜微创外科的新时代!

1 概 述

关于胆囊结石治疗的争论至今已有 120多年了,争论的焦点主要是切胆和保胆之别。近 20年来,国内不少学者对于传统的切胆理论提出了怀疑和挑战,并且取得了明显的进展。目前內镜微创保胆取石(息肉)技术在国内逐渐开展起来,正在被多数外科医生所认识,其主要标志是在 2007年 12月和2009年 7月分别于广州、北京召开了首届和第二届全国內镜微创保胆学术大会,尤其是 2008年第 13届全国胆道外科学术大会上,我国胆道外科大师黄志强院士明确指出:內镜保胆取石是 21世纪的大事,是中国的一件大事!并且內镜保胆取石技术的规范已经收编于高等院校的教材-全国药学系外科教科书之内。

长期以来人们对于胆囊结石疾病的认识肤浅,普遍认为胆囊只是一个囊袋,只有储存、收缩、排泄功能,切掉它照样生存,无大影响、可有可无。特别是自腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic chlecystectomy,LC)开展以来,多数外科医生认为 L C技术已经解决了胆囊结石问题,切胆没商量,司空见惯,从不怀疑。他们在切除胆囊后将胆囊标本扔给护士,不闻不问;至于胆囊切除术后的种种不适,统统推给消化内科治疗。外科医生当然不知道胆囊切除术后的种种坏处!他们关心的是L C病例越多越好;想的是早日成为 L C大师的光环荣誉。至于胆囊切除术后病人的生活如何?生活质量如何?有何种副作用和害处?甚至为什么要切胆也不十分清楚。

关于胆囊结石治疗的争论,究竟为什么要坚持到现在还要切胆?理由是什么?反对切胆、主张保胆的理由又是什么?

2 主张切胆和主张保胆的学术“PK”

主张切胆的理由大致有三:温床学说,病灶论,癌变论。现对这些观点进行概述和辨证。

2.1 关于保胆术后的高复发率 -温床学说 反对保胆取石的主要理由是认为保胆术后胆囊结石的复发率甚高,不彻底。主张切胆取石的理论乃由德国一代名医 Langen b uc h1882年所创。在当时并无内镜技术,该氏认为老式胆囊造瘘取石术治疗胆囊结石不彻底,术后结石极易复发,“复发率 >90%”;故他提出了“胆囊切除不仅因为胆囊内含有结石,而且还因为它能生长结石”的论断,此即为著名的“温床学说”。120年来,人们奉为“圣旨”,尊为“金标准”,从不怀疑该氏理论的错误,甚至到了迷信和盲从的地步—切胆没商量!但是,“温床学说”的主要缺陷是只看复发率而忽略了胆囊功能存在的重要性,只看复发率而深深陷入了结石复发率的误区;忘掉了胆囊器官存在的整体观点;他误报和夸大了术后复发率。在无B超技术的条件下,他不可能发现和认识胆囊结石病的真正流行病调查现状。该氏在落后的技术条件下,是盲人取石,既无法取净结石,更无资格谈论复发率,故作出了上述一个错误的结论。今天看来,“温床理论”是否正确?保胆术后结石复发率是否很高?胆囊切除术后病人生活质量如何?有何远期弊病?这些问题许多外科医生受传统观念的影响,并非十分清楚,致使许多好端端的胆囊被糊涂的切掉了!临床亟待探明和解决。

20多年来,北大医院等应用高科技新技术—胆道镜,对这一问题进行了认真的探索与研究。在内镜直视下,克服盲人取石的弊病,能够做到完全、彻底、干净的取净胆囊结石,其结果是把术后结石复发率降了下来,揭开了保胆术后极易复发的秘密,敢于挑战Langen buch的理论,并揭示了“温床理论”的局限性和错误,还发现了胆囊切除术后的种种并发。新式保胆取石方法发现:新式保胆取石术后“结石复发率”不高,仅为 2%～10%;老式保胆“术后复发率”实际大部分为术中结石残留所致,应为残留率。这是本文争论的核心。

众所周知,目前胆囊结石的成石原理多推崇Small三角的代谢学说,该氏认为胆囊胆汁中胆固醇浓度过饱和,析出了固态的胆固醇结晶而形成了胆固醇结石。但是,胆固醇从何而来?并非从胆囊黏膜分泌而来,胆固醇是从肝脏生成分泌而来。因此,生成结石的“温床”不在胆囊,而是在肝脏,胆囊不是“温床”。故我国胆道外科前辈冉瑞图教授认为:胆囊结石源自肝脏,胆囊切除术的适应证不能专指胆囊结石,应当修正。

另外,内镜微创保胆理论发展到今天,虽然复发率已经降下来至 4%～10%,但为了保护胆囊功能的存在,许多学者明确的指出:要正确地认识复发率,要跳出胆囊结石复发的误区!“即使复发率是 50%也是划算的!(张圣道语)”。细想起来,临床绝大多数的疾病都有复发的可能性,不管是炎症、肿瘤、溃疡、结石都有复发的可能。为什么不允许胆囊结石复发而非要一切了之?膀胱结石、肾结石都有复发,何况人体还有两个肾脏,为何泌尿外科大夫不去切掉膀胱和肾脏呢?是泌尿大夫重视了膀胱和肾脏功能的重要性。我们应该向泌尿外科大夫学习。不仅如此,即使是胆囊结石术后复发了也没有什么了不起,不还是胆囊结石吗?还是可以再次保胆取石吗。况且,临床实践证明,再次保胆取石,术中并未见到胆囊与周围粘连严重,手术十分简单。无疑,保胆手术带来的结石复发总比切胆手术带来的胆管损伤和远期副作用要小的多,无法比拟!

因此,现代观点认为,“温床学”说时至今日已经过时。其致命的缺点是忽略了胆囊功能存在的重要性,他没有看到胆囊切除术后的多种严重的远期并发症,视胆囊可有可无,是片面的,是错误的,不可提倡!

2.2 关于病灶论 以往多数医生认为,胆囊内由于结石的刺激,常常伴有胆囊慢性炎症存在,二者相互因果,为一顽固的病灶。故只有切除病灶,以绝后患。理由似乎充足,但仔细分析起来,新法保胆已经降低了术后的复发率,况且结石既然已经去掉,产生炎症的刺激因素也已消失,肯定对胆囊炎症消退大有好处。何况临床上的任何炎症都应该是可逆的。北京和平里医院对一组胆囊结石伴有慢性胆囊炎病人,在保胆术后进行了随访,结果发现,保胆取石术后 1～2年,84%的病例胆囊壁由厚变薄,胆囊收缩和显影率明显改善恢复。这说明胆囊炎症是完全可逆的,炎症病灶是可以消除的。那些认为胆囊炎症是永远不会改变的理论是错误的。当然病灶论的切胆理由也是站不住脚的。

2.3 关于胆囊结石与癌变的关系 胆囊结石与胆囊癌的关系,以往的报道有些误区和耸人听闻,更是胆囊切除的重要理由之一。但是,目前临床所报告的胆囊结石和癌症的伴发率不实,多是指的住院病人的胆囊癌的发生率,并非是胆囊癌在全部胆石患者中或正常人群中的真实发病率!住院胆囊结石病人只是占自然人群中的极小的一部分,不能因恐癌症为借口而大开“杀”戒!上海华山医院蔡端教授有关胆囊癌的大宗流行病例调查报道,胆囊癌在正常人群的发病率是 3.8/10万,还不到万分之一。试问,为了害怕那 3.8例胆囊癌的发生,而误杀 10万个胆囊合理吗!更何况在新式内镜保胆取石方法中,术中对可疑病灶随时做病理检查,杜绝了胆囊癌的漏诊,故不必担心。另外,既然承认或怀疑胆囊结石与胆囊癌有密切关系,在保胆取石手术中,将刺激胆囊癌变的结石因素已经去掉,炎症消退,保胆取石方法不正是预防癌变的一剂良药吗?对于那些胆囊无病而行预防癌变的对胆囊乱砍乱切的观点,黄志强院士多次强调和质问:“L C预防胆囊癌的想法对吗?”无疑,这种理论是错误的。

2.4 关于胆囊息肉治疗观念的转变 胆囊息肉的治疗目前也非常混乱,主要是恐癌症思想作怪。有的人主张不管息肉大小一律切除胆囊。并且强调:宁愿错杀三千,也不要漏掉一个。这又是轻视胆囊功能存在的典型错误观点。当然许多学者不会同意这种观点,感到对胆囊息肉者一律切除胆囊的作法伤及面太广,不可取。此后由中国医大陈淑珍教授的研究生提出了一个不成文的标准:即息肉直径大于 1 cm者则行胆囊切除,小于 1 cm者则行观察随访。于是,全国外科界糊里糊涂的执行了这一规定。这一规定是模糊的、唯心的、算命的,是不科学的。请问:凡是直径大于 1 cm的息肉都是恶性的吗?小于 1c m的息肉就没有恶性的可能?判断息肉性质的科学根据应该是以病理检查为准绳,此乃最科学、最可靠。内镜微创保胆取息肉术满足了这一要求,即在术中将息肉从根部一一切掉取浄,并即时送冰冻病理检查,是恶性者就切除胆囊根治,是良性者则保留胆囊。如此既杜绝了胆囊息肉癌变的漏诊,又合理的保留了胆囊功能的存在。

3 保留胆囊的重要性

以往外科医生对于胆囊功能的了解并不十分清楚,也不重视;只注意术后切口愈合的好坏,至于胆囊切除术后的种种不适都统统地推给消化内科的医生了。如此,外科医生反而误认为胆囊可有可无,即使胆囊切除也无大碍,这是胆道外科的最大误区。但是,随着近年来科学技术的进步和发展,特别是对胆囊切除术后的种种弊病的探索,提示了胆囊具有极为复杂和重要的功能,是不可缺少和替代的重要的消化和免疫器官。现在分析如下。

3.1 消化不良和返流性胃炎 就目前所知,胆囊至少具有储存、浓缩和收缩、排泄的功能,还有调节胆管内压力的作用,当然还具有复杂的化学功能和免疫功能。胆囊能将稀薄的肝胆汁浓缩 30倍,储存于胆囊留做进食高脂饮食时,方才排入肠道参与消化。如果胆囊已经切除,待到患者进食膏梁厚味之时,已无高质足量的胆汁相助,身体只好耐受消化不良、腹胀、腹泻之苦了。但是此种症状常常被外科大夫忽略,被推至消化内科就诊,成为内科难治的“顽症”。不仅如此,近年来对于胆囊切除术后十二指肠肠液胃返流(duodeno gastricre flu x,DGR)和胃液返流的报道很多。Walsh等在对照研究中也证实了胆囊切除术后所有标记物均向胃食管返流,且伴有食管下端括约肌张力明显下降;Chen等也指出DGR的原因是胆囊切除术后胆汁储备功能的丧失,导致胆汁由进食引起的间歇性排泄变成了持续性排入十二指肠,24 h之内十二指肠球部均有胆汁潴留,此时返流入胃炎的机会当然增多,很容易产生D G R。

3.2 胆囊切除术后导致胆管损伤的问题 众所周知,胆囊切除术发生胆管损伤机会总有一定的概率(胆管损伤为 0.18%～2.3%),且有一定的死亡率,早期为 5% ～8%;目前仍有0.17%。其中包括胆管损伤、肝管损伤、血管损伤、胃肠损伤等等。在胆管损伤病例中,因胆囊切除而引起者为 75%;以美国为例,每年要做胆囊切除约 50万例,中国每年约有 300万例胆囊切除患者。如此算来,每年将有成千上万例胆管损伤发生,特别是还有一定的死亡率。如果认真计算胆囊切除带来的危害,定会不寒而栗!我国胆道外科大师黄志强院士大声疾呼:胆管损伤是胆道外科医生“永远的痛”!作为一个普外科医生,你就无法回避胆管损伤的问题!你就永远无法淡忘胆管损伤病人的那种绝望和痛苦的面容!你也无法忘记你手术术式做尽、进退维谷的被动处境。因此,与胆囊切除相比,保胆取石根本不可能伤及胆囊周围器官,此点必是胆囊切除的很大缺陷。加之考虑到胆囊切除带来的生理缺陷和免疫功能的影响,如果草率行胆囊切除治疗胆囊结石,就应该慎重考虑了。

3.3 胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高 胆囊的功能除了容纳、吸收水分浓缩胆汁、收缩排泄和分泌、免疫功能外,还有调节整个胆道压力的作用,失去了胆囊,就失去了调节胆道内部压力的作用,带来的是胆总管代偿性扩张,破坏了内环境的平衡,将引来了一系列的病理改变。

临床上常见胆总管结石病例多有胆囊切除的病史。就北大医院病例统计,切除胆囊与未切除胆囊的对比中,胆总管结石的发病率在 2∶1。分析结石形成的原因时,其中以“流体力学”原理的解释最为合理。在胆囊切除以后,胆囊对于胆总管内的流体压力失去了缓冲的作用,导致了胆总管内压力增高,引起了胆总管代偿性扩张,从而又使胆总管内的胆流发生旋涡或涡流,后者是形成胆石的重要学说。如此,胆囊切除虽避免了术后胆囊结石的“复发”之虞,却招来“生长胆总管结石”之祸;哪种结石最具危险?孰轻孰重,不言而喻。

3.4 胆囊切除术对结肠癌发病率的影响 如前所述,胆囊具有重要的分泌和免疫功能。黄志强院士指出:“胆囊黏膜具有分泌I g A抗体的功能,因而是具有保护性抗体的主要器官,这对于胆道系统的免疫防御具有重要意义。”正常人胆汁中存在着免疫球蛋白(immuoglobulin,Ig),该物质来自胆囊黏膜,并非来自肝脏或血液,其作用为:①成为肠道I g的主要供给来源:缺少I g物质可以引起小肠防御功能缺陷,出现感染性腹泻、感染性腹水以及消化道来源的败血症。②对胆道系统的保护作用:I g在胆汁中的主要作用是清除抗原,保护胆道和肠道黏膜不受侵犯。

近年来,欧洲许多从事结肠癌研究的学者发现一种现象和疑惑,即患结肠癌的病例中,不少人都有胆囊切除的病史,这引起了人们的注意。Moorehead对100例 60岁以上的胆囊切除病例分析中,发现患结肠癌者 12例;而另 100例未行胆囊切除的病例中,仅有 3例结肠癌患者。这无疑有明显的统计学意义和临床意义。

关于胆囊切除与结肠癌的关系,Morvay通过动物实验指出:肝脏分泌出的胆酸为初级胆酸,此物与结肠中的大肠杆菌作用后生成次级胆酸;该物质能刺激结肠黏膜的有丝分裂增强倾向。在有胆囊存在的情况下,胆囊控制着胆汁的排泄。进食高脂肪饮食时,胆囊就多排泄胆汁,进食素食时就少排泄,不进食就不排泄,十分巧妙。然而切除胆囊后,胆囊分泌的保护肠道黏膜的免疫球蛋白消失;加之肝脏制造和分泌的初级胆酸失去了胆囊的控制,每时每刻肠道内有大量的初级胆酸存在,与回肠末端和结肠的大肠杆菌发生作用的机会就明显增加,次级胆酸大量增多,使结肠癌发生率的可能性就增高,升结肠尤著。故胆囊切除术后易得结肠癌的报道并非耸人听闻,是有一定的科学道理。

3.5 胆囊切除术后综合征 以往“胆囊切除术后综合征”这一名词是一个模糊概念。随着现代内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)和磁共振胰胆管成像(MR C P)影像学诊断技术的进步,已经排除了胆道术后残余结石、胆管损伤等误诊,而只有胆道术后发生的Oddi's括约肌炎症和运动障碍方能称得上“术后综合征”。湖南省人民医院刘昌军报道胆囊切除术后综合征发生率为 10%～30%,而这一征候群的治疗临床上甚感困难,给病人带来很大的痛苦。

4 内镜保胆取石方式方法的选择

如前所述,内镜保胆取石方法可分为四种术式:①单纯右上腹小切口与胆道镜保胆取石术;②腹腔镜辅助下胆道镜保胆取石术;③腹腔镜下腔内胆道镜保胆取石;④经皮经肝经胆囊床穿刺的胆道镜保胆取石术。以上方法均称为內镜微创保胆取石术。第一种方法开展的较早,当时腹腔镜尚未普及,故未能发挥腹腔镜的作用;但此法适合设备较差的基层医院,经济省钱,仍不失为适用的常用方法;但此法保胆取石手术中寻找胆囊较为费时和困难,皮肤切口也较大(3～4cm),为其缺点。第二种方法的优点是腹腔镜下寻找胆囊极为容易,大大地节省了手术时间。另外,皮肤切口小,适合美容;但腹腔镜气腹对老年人和心血管病人不利为其缺点。第三种方法完全是在腹腔内操作,术式复杂,给缝合胆囊和胆道镜取石带来许多不便,并无多少优点。第四种方法是不需开刀、不需要全麻和硬膜外麻醉,局麻即可,理论上是更加微创。但因此种穿刺技术操作复杂,不一定能穿刺到胆囊床,稍有偏离,则易有胆漏发生的可能,或肝脏窦道和胆囊床出血的合并症发生,治疗疗程较长,扩张窦道时也有疼痛,术后的复发率较高等是其缺点。作者提倡前两种常用术式更为实用。

综上所述,在探索内镜微创保胆取石术的课题中,20年来取得了巨大的进步。新式保胆取石术把langenbuch保胆术后所谓的复发率降了下来,而且揭开了“复发率”极高的秘密。同时也提醒人们应该跳出保胆取石复发率的误区,因为任何一种疾病都有复发的可能性,为什么不允许保胆取石有复发呢?张圣道教授表示,即使 50%的复发率,因为保住了另外一半的胆囊也是合算的。即使有结石复发之虞,但比起胆囊切除的那些并发症来说当然显得微不足道了。对于保胆术后复发病例再手术过程中,发现并无严重粘连,再次保胆取石十分简单。因此,不必大惊小怪,更不是切胆的理由。总之,对于胆囊结石的治疗,要有一个观念的转变,要以人为本,既要去除结石,又要保护胆囊功能的存在。对于胆囊疾患,医生应该首先考虑保护人体的器官功能,维持内环境的平衡,去除结石或息肉等疾病,必要时再考虑胆囊切除。不要先切了胆囊再说,更不要无理由的以“预防”和“顺便”为借口随便切除胆囊。这才是治疗胆囊疾病的正确观点。过去那种所谓的传统的、简单的、不加思索的“见胆囊就切”的旧思维的观点已经过时了。