白内障超声乳化术中后囊破裂临床分析及处理

王林妮，颜 华

（天津医科大学总医院眼科，天津 300052）

白内障超声乳化术是眼科临床近10年工作中发展最快，最能体现高科技含量的新兴手术之一。因其手术切口小，手术时间短，损伤小等优点已在国内普及。随着手术技术的不断成熟及设备的优化，并发症逐渐减少，但后囊破裂仍是术中最常见的并发症之一，其发生率约为3.8%～5.5%[1]。后囊破裂可致玻璃体溢出、瞳孔变形、虹膜粘连，甚至形成切口瘘继发眼内炎，或由于玻璃体牵拉造成黄斑囊样水肿或视网膜脱离[2-3]。因此，如何预防和减少后囊破裂的发生以及如何正确处理此并发症一直是手术医生关注的问题。现将我科2007～2009年共483例(532眼)白内障超声乳化术中发生的后囊破裂19例原因及处理方法进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 483例(532眼)患者行白内障超声乳化术，平均年龄65.2岁 (19～98岁)，男性226例(248眼)，女性257例 (284眼)。其中老年性白内障468眼，糖尿病性白内障13眼,外伤性白内障16眼，各种并发性白内障35眼。术前视力为光感～0.4。

1.2 设备及材料 美国Alcon 20000 LEGACY超声乳化系统，德国Zeiss眼科手术显微镜，国产爱维透明质酸钠，英国Rayner人工晶状体。

1.3 手术方法 术前30min复方托品酰胺散瞳，爱尔卡因表面麻醉。常规消毒铺巾，贴手术粘贴巾，开睑器开眼睑，庆大霉素稀释液消毒结膜囊，用平衡盐水反复冲洗。于12点位透明角膜处行隧道切口，切口宽3.2mm，于2点钟位角膜缘内0.5mm处作辅助切口。前房内注入足量黏弹剂，连续环形撕囊后充分水分离，超声乳化吸除晶状体核，剩余皮质自动注吸器吸出，以推注器植入折叠式人工晶状体于囊袋内。清除前房及人工晶状体后的黏弹剂，前房形成好，切口无渗漏。涂典必舒眼膏，单眼包扎。术中晶状体后囊破裂者立即停止超声乳化，使用灌注液维持前房，迅速注入粘弹剂以稳定前房压力。查看后囊破裂的大小、部位及玻璃体脱出情况。裂口小、玻璃体未进入前房者，避开裂口，借助粘弹剂的推压采用低能量、低流速、高负压继续完成超声乳化的操作，可行后囊环状连续撕囊术，将后房型人工晶状体植入囊袋内；裂口大、玻璃体脱出进入前房者，行前部玻璃体切割术同时吸除晶状体皮质,前囊膜环行撕囊口完整，将人工晶状体植入睫状沟。

2 结果

2.1 术中并发症 术中发生后囊破裂19眼，发生率3.57%（19/532）。水分离时后囊破裂1例（5.3%），晶状体核超声乳化过程中后囊破裂16例(84.2%)，注吸晶状体皮质时后囊破裂2例 (10.5%)，4例玻璃体脱出于切口外行前部玻璃体切割术。全部患者均同期植入人工晶状体，其中晶状体囊内植入14例，睫状沟植入5例。

2.2 术后并发症 术后角膜中度水肿6例(31.6%),2周内均缓解；一过性眼压升高3例(15.8%),经静点甘露醇、口服乙酰唑胺3天，眼压恢复正常；无人工晶状体脱位及牵拉性视网膜脱离等发生。术后3月19眼中，视力≥1.0者 1眼（5.3%），0.8～1.0者 2眼（10.5%），0.4～0.8者 11眼（57.9%），0.1～0.4者 3眼（15.8%），＜0.1者 2眼（10.5%），为糖尿病视网膜病变眼底。

3 讨论

后囊破裂是白内障超声乳化手术中严重的并发症之一，其对手术的现场操作及术后恢复效果影响极大。晶状体囊各部分厚薄不一，囊的前、后极处均较薄，后极处最薄为2μm，最厚处20μm，为晶状体赤道内侧1mm，此部位保留下来，对于人工晶状体在睫状沟的固定具有重要意义。另外，随着年龄的增长，晶状体悬韧带逐渐老化，晶状体后囊皱缩，弹性降低[1]。因此，白内障手术中易发生后囊破裂，尤以后囊中央最容易破裂[4]。

本组后囊破裂的发生率为3.57%，多发生在手术中劈核和超声乳化时。总结分析原因如下：（1）部分糖尿病患者难以充分散瞳，前房不稳定导致超声乳化末期探头直接误伤后囊。（2）水分离时，由于水的压力太高将后囊压破。（3）晶状体核硬度为Ⅳ或Ⅴ，缺少足够的皮质垫保护误伤后囊，导致锐利的硬核边缘将后囊刺裂。（4）灌注抽吸清除残余皮质时误伤后囊。（5）病人情绪紧张或疼痛敏感，手术时不能很好配合。针对以上原因，术前及术中应注意：（1）术前充分散瞳，保证视野清晰。糖尿病患者瞳孔难以散大者，手术技术熟练的术者可在小瞳孔下施行手术，否则可改用其他术式，避免风险。（2）水分离不够充分，难以将核转动，但注入量太大及速度太快会造成后囊破裂。（3）晶状体核硬度太高，可采用白内障囊外摘除术（extracapsular cataractextraction，ECCE）。（4）注吸时应在直视下操作，注吸口始终向上，清除赤道部残余皮质要在可视区进行，难以吸除的周边少量残余皮质不要勉强吸除。（5）显微手术操作要求精细，对患者各方面做好术前评估，取得患者良好配合方可手术。另外，还应注意其他几方面：（1）外伤性白内障前囊裂口易对环形撕囊造成影响，一旦发现向周边裂开或前囊边缘有裂口，可改做截囊，使前囊边缘形成多处小裂口，超乳过程中对前囊作用力会较均匀地分布在每个小裂口上，从而起到减张作用，避免囊膜进一步向后撕裂[4]；对于术前肯定或怀疑后囊破裂的外伤性白内障患者，手术时应注意尽量避免前房的波动，连续环行撕囊时直径不必太大，如果后囊裂口小，可改成后囊环形斯囊，仍可在囊袋内植入人工晶状体；如果后囊破口较大，而前囊撕囊孔完整，可将人工晶状体植入睫状沟。（2）手术应在清晰的视野下进行操作，操作变换时要缓慢进行。（3）双手操作，尽量不用乳化头追逐晶状体核，用辅助器械拨转核至超乳头附近用超声乳化吸除之。

后囊发生破裂时，关键是要及早发现、采用正确的处理方法，才能避免发生更严重的其他并发症。后囊破裂最常见的征象是：前房突然加深，局部区域红光反射增强，核块移动度减弱或核块及皮质向侧后方自行倾斜。手术过程中，若怀疑后囊破裂，最好马上停止操作，但千万不能将器械猛地拉出来，这样会牵拉玻璃体。依具体情况给予不同的处理：若发生于水分离或超声乳化早期，应及时扩大切口，改为ECCE的操作。发生于超声乳化中后期或抽吸皮质过程中，首先要查看裂口的大小、位置、玻璃体脱出情况，然后决定是继续乳化还是ECCE操作。裂口较小，可以在粘弹剂的帮助下使用低灌注压进行晶状体核及皮质的注吸清除，可行后囊环状连续撕囊，避免放射状裂口继续扩大，保留后囊继续囊袋内植入后房型人工晶状体；裂口较大，如大于1/3象限[5]，玻璃体和皮质混在一起，建议降低负压和流量防止扩大裂口、玻璃体脱失，行前部玻璃体切割术同时低灌注压吸除晶状体皮质,若前囊膜环行撕囊口完整，将人工晶状体植入睫状沟，前囊膜撕裂口不完整的植入前房型晶状体或悬吊晶状体。对于晶状体核已下降到后段玻璃体或位于视网膜上时，则不建议使用前部玻璃体切除术[6]。玻璃体从前房完全清除的标志是瞳孔圆，虹膜平整，前房注气后可以形成完整的气泡。一定要注意将前房和切口处的玻璃体清除干净，使切口保持水密。

本组术后除角膜水肿及一过性眼压升高外，无人工晶状体脱位及牵拉性视网膜脱离等并发症的发生，术后73.7%患者获得较为理想的视力。有研究显示术中后囊破裂使术中其他并发症以及术后早期并发症的发生率增加了2.6倍[7]，是术后难以获得最佳矫正视力的一个危险因素，但通过术中及术后的正确及时处理，仍可获得一个良好的矫正视力。对324例后囊破裂的回归分析研究显示，术前患眼外伤、IV及V级核、人工晶状体移位与后囊破裂相关，由经验丰富的术者来实施手术可以使后囊破裂的发生率降低[8]。

综上所述，只要谨慎的筛选病人，操作谨慎、动作精细，并不断提高手术技巧，发生后囊破裂后正确使用粘弹剂与必要的玻璃体切割手术，防止核碎块沉入玻璃体及残留其中仍然可望获得较好的手术效果。

[1]谢立信，王旭.白内障摘除术中晶状体后囊破裂的临床研究[J].中华眼科杂志，2003，39(3):177

[2]Johansson B,Lundstr觟m M,Montan P,et al.Capsule complication during cataract surgery:Long-term outcomes:Swedish Capsule Rupture Study Group report3[J].JCataract Refract Surg,2009,35(10):1694

[3]Jakobsson G,Montan P,Zetterberg M,et al.Capsule complication during cataract surgery:Retinal detachment after cataract surgery with capsule complication:Swedish Capsule Rupture Study Group report4[J].JCataractRefractSurg,2009,35(10):1699

[4]姚克.复杂病例白内障手术学[M].北京:科学技术出版社，2004:4-4

[5]于蓝，王又.超声乳化术中晶状体后囊破裂原因与处理[J].眼科新进展，2007，27(4):288

[6]徐国旭，徐国彤，李春华，等.用前节玻璃体切割处理超乳术中核坠落[J].中国实用眼科杂志，2005，23(12):1345

[7]WilczyńskiM,Wilczyńska O,Synder A,etal.Incidence and functionaloutcomeofphacoemulsification complicated by posterior capsular rupture[J].Klin Oczna,2009,111(1/3):26

[8]Artzén D,Lundstr觟m M,Behndig A,et al.Capsule complication during cataract surgery:Case-control study of preoperative and intraoperative risk factors:Swedish Capsule Rupture Study Group report2[J].JCataractRefractSurg,2009,35(10):1688