医院获得性肺炎中老年患者的相关因素分析及护理

朱立林

(天津中医药大学第一附属医院,天津 300193)

医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)是目前医院获得性感染中最常见的种类,是导致患者死亡的重要原因之一。HAP在美国的发病率为5‰～10‰,而在机械通气患者发病率增加6～20倍,占所有ICU内医院获得性感染的25%,占使用抗生素治疗患者总数的50%以上,病死率高达33%～50%〔1〕。HPA是指患者入院时不存在,也不处于感染潜伏期,于入院48小时后发生的肺炎〔2〕。在我国医院感染中占首位,约 23.3%～42%,病死率较高〔3〕。由于医院的特殊环境,长期住院患者HAP越来越多,老年人HAP是全球老人患病和死亡的重要原因之一,随着年龄的增加,院内感染致老年肺炎的发病率和病死率明显上升〔4〕,病死率达40%多〔5〕,尤以 ICU 使用有创机械通气者为著〔6〕。

1 发生HAP的相关因素

1.1 生理性

1.1.1 呼吸系统 老年人年龄越大发病率越高,60～74岁发病率为1.5%,超过75岁的发病率为3.4%,病死率为15%～35%〔7〕。HAP高发的原因主要是老年人肺泡壁变薄;肺泡腔扩大;肺弹性回缩力降低,肺活量降低;咳嗽和反射机能减弱,使滞留在肺内的分泌物和异物增多,易发生感染。

1.1.2 免疫系统 随增龄人体免疫功能与机体衰老吴平行下降。老年人体液免疫和细胞免疫功能低下,肺的防御功能减弱,极容易发生肺炎;且住院时间长,在受污染的环境中时间增多,受病原菌侵袭的机会增加,而院内感染又加重病情〔4〕。

1.2 合并慢性基础疾病 老年人常合并慢性基础疾病。老年人糖尿病容易并发肺癌感染,尤其是血糖未控制者,高血糖会导致感染或使原有慢性炎症诱发、加重。糖尿病并发肺部感染,预后差。老年肺炎患者症状严重程度与基础病变有关,而并非病原体的致病力强〔4〕。

1.3 长期卧床 卧床是老年HAP常见的危险因素之一〔8〕。老年人往往由于多种病同时存在,造成终日卧床,长期卧床使老年人原已降低的肺功能更加降低〔9〕,痰液容易沉积在肺内造成肺部感染。

1.4 营养不良 老人蛋白质代谢分解大于合成,消化、吸收功能减退。老人食欲下降,唾液、胃液分泌均减少,胃肠道功能降低对各种营养物质的吸收能力下降,对蛋白质的吸收趋于降低。蛋白质轻度缺乏时,可出现易疲劳、体重减轻、抵抗力降低等症状,而营养不良增加感染机会、加重感染程度。

1.5 抗生素的应用 抗生素的大量应用使院内感染率上升。老年人发生HAP与使用抗生素有密切关系,因为抗生素虽可防病治病,但也可导致毒性反应、变态反应和二重感染,也可影响细菌间的生态平衡,导致某些有致病可能的细菌过度繁殖和引起某些细菌产生耐药现象〔8〕。

1.6 其他 医务人员手的交叉感染、氧气管道的感染、机械通气、鼻饲保留胃管等均能增加感染机会。

2 护理

2.1 一般护理

2.1.1 生命体征及症状的观察 老年人HAP的临床表现不典型为其重要特点,因此护理工作更要耐心、细致,做好症状护理。一般的HAP发热T＞38℃,给予患者物理降温或应用解热镇痛药物,注意保暖;高热往往伴随心率加快;注意监测血压的变化,尤其在大量出汗后,防止血容量不足出现低血压;密切观察呼吸频率,出现咳嗽、咳痰教会患者有效咳嗽,鼓励其尽量将痰咯出〔10〕;剧烈胸痛者可给予镇咳药;出现呼吸困难和紫绀者,给予氧气吸入并取半卧位或坐位;有电解质紊乱、肝、肾功能损害者,给予相应治疗。

2.1.2 呼吸道护理 老年患者身体衰弱,往往咳嗽无力,痰液黏稠不易咳出,指导患者加强呼吸锻炼,如：腹式呼吸训练、呼吸体操及有效咳嗽训练等,以保持呼吸道通畅。痰液不能自行咳出者给予雾化吸入,稀释痰液以利咳出。必要时进行吸痰,掌握正确的吸痰技术。吸痰前给予肺部物理治疗,如体位引流、叩击、震颤,有助于把分泌物从小气道驱进气管内以利吸引;吸痰前后予高浓度吸氧,以免引起一过性的低氧血症而加重病情,吸痰时要注意间歇负压吸引,同时旋转外退吸痰管,一方面能更好的清除气道分泌物,另一方面可避免持续吸引导致气管局部粘膜的损伤;吸痰时间不宜超过15 s,如分泌物较多,应在间歇氧气吸入后再次吸痰〔11〕。持续给予低流量吸氧,维持血氧饱和度在90%以上。

2.1.3 饮食护理 加强营养。老年人体质衰弱,患病后往往摄入减少,营养差,导致抵抗力下降,应采取多种措施均衡营养,对有贫血、低蛋白血症的患者,适当增加蛋白质的摄入〔3〕。尽量选择优质蛋白如鸡蛋、鱼、牛奶等,注意蛋白质的互补作用及维生素及微量元素的补充。尽量满足患者的饮食习惯〔12〕.对有吞咽障碍者应争取在发生肺内感染和营养不良出现之前积极应用鼻饲〔9〕。足够的营养支持既可保证患者的生理需要又可提高患者的免疫力。

2.1.4 口腔护理 口腔是病原微生物侵入机体的途径之一,口咽部细菌的吸入是产生细菌性肺炎的主要途径〔13〕。有研究表明口腔护理可以减少ICU呼吸机相关性肺炎的发病率〔6〕。因此,对长期卧床的老年人应做好口咽部护理,以减少或消除口咽部病原菌定植和吸入,同时对吞咽和反射减弱或消失、意识不清的患者应小心进食,避免发生误吸。对长期住院,生活不能自理的患者,制定护理计划,按护理程序做好口腔护理,检查口腔有无溃疡,感染,及时予以对症处理。根据口腔的pH值和口腔感染情况选择口腔漱口液〔13〕。

2.1.5 体位 患者取侧卧位或侧俯卧位,头部抬高30°避免或减少胃内容物反流、误吸入气道,利于分泌物排出,按照翻身拍背更换体位,使患者保持舒适体位〔10〕.

2.1.6 环境 保持病室内清洁,空气新鲜,适当通风。定期进行紫外线消毒,每天保证紫外线照射30 min。认真执行消毒隔离制度,减少探视及陪护人员,尤其患上呼吸道感染者禁止探视。严格无菌操作,避免交叉感染,其预防的重点是切断传播途径消除医院感染的相关因素〔11〕。

2.1.7 睡眠 保证充足的睡眠有利于疾病恢复,避免各种不良的紧张刺激,保持病室内安静、床单位舒适,睡前用热水泡脚、饮热牛奶等。尽量避免使用镇静药物。

2.2 并发症的观察护理

2.2.1 心力衰竭 老年患者合并心功能不全时,若患者清醒,生命体征稳定,可将床头抬高30～45°,半坐位可减少回心血量,减轻肺淤血,从而减轻心肺负担,有利于痰液排出,也可减少误吸的机会〔14〕。

2.2.2 呼吸衰竭 呼吸衰竭者使用呼吸机。对于插管并带呼吸机的患者,要及时吸出分泌物,且随时监测套囊压力,避免分泌物流入下呼吸物,加重肺部感染〔15〕。

2.2.3 意识障碍 肺感染合并排痰不畅极易引起意识障碍〔16〕。老年人容易出现昏睡、反应迟钝、谵语等意识障碍,认真仔细观察神志的改变,早期发现及时给予处理。

2.3 心理护理 老年患者由于年龄大、病情重,造成焦虑、烦躁、沮丧、忧郁、多疑、恐惧等心理特点。护理人员应采取有效的护理措施,如态度上要体现出关怀、尊重、真诚,使患者获得心理上的安慰或满足,产生乐观、自信的心理,积极主动配合治疗〔17〕。

2.4 其他 手卫生是预防和控制医院感染的重要措施之一。尽量使用洗手液-流动水洗手法。如需接触患者血液、分泌物、排泄物,处理患者用过的敷料、器械等均应戴无菌手套进行操作;定期进行医务人员手部细菌监测。各项管道、器械定期消毒：各种疹疗设备如雾化吸入器、氧气瓶做到一人一用一消毒〔11〕。提高护理人员无菌意识,各项操作严格执行无菌原则防止交叉感染。重视基础疾病的治疗,如糖尿病患者注意监测血糖,维持血糖稳定。

2.5 健康教育 对吸烟者应劝告戒烟;避免受凉,过度劳累,预防上呼吸道感染;加强营养,提高机体免疫功能;鼓励患者多参加一些力所能及的活动,要让他们理解人的精神活动与健康有着密切关系,当精神长期紧张或突然过度紧张,盲目乐观或悲观失望,外来因素的干扰均可影响身体器官的功能。所以稳定的情绪,良好的精神状态,对健康是很重要的〔17〕注意保持口腔卫生,吐痰后用清水漱口;呼吸道疾病高发季节减少去公共场所。

总之,HAP的发生是多因素综合作用的结果。老年患者有其特殊性,在临床上对老年患者要加强健康知识宣教;改善住院医疗环境;保证其机体需要量;同时鼓励多参加室外活动,增强日常生活自理能力,必要时进行功能康复,以增强机体抵抗力。而在老年患者的治疗过程中,要重视实验室检查异常情况,尽快明确原因,注意合理用药和观察药物的不良反应,发现异常及时报告医生,采取积极应对措施,真正做到针对重点人群、高危因素及相关环节制定有效的防范措施,缩短住院时间,从而减少老年患者HAP的发生几率,将会大大提高社会效益。

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(2009-05-08收稿,2009-08-21修回)