妊娠期糖尿病应用胰岛素治疗的研究进展

邢雅娜 李雅萍 李 显

(天津市中心妇产科医院,天津 300052)

妊娠期糖尿病(GDM)指妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖耐量异常,约占全部妊娠的7%,其发病率1%～14%〔1〕。据报道我国目前GDM发生率为 1.31% ～3.75%〔2〕。GDM 对母儿均会造成一定危害,是目前产科研究的重点和热点。控制血糖的方法有饮食指导,运动疗法和胰岛素治疗等。经过合理的饮食和适当的运动,血糖仍控制不满意,空服血糖＞5.8 mmol/L或餐后2 h血糖＞6.7 mmol/L应进行药物治疗。胰岛素是目前首选的GDM 治疗药物〔3〕。现针对妊娠期糖尿病应用胰岛素治疗现状及进展综述如下。

1 胰岛素制剂

根据其作用时间长短分为速效胰岛素(赖脯胰岛素和门冬胰岛素)、短效胰岛素(普通胰岛素、中性胰岛素)、中效胰岛素(低精蛋白胰岛素)、长效胰岛素(精蛋白锌胰岛素)等;根据其来源不同分动物胰岛素(猪、牛)、基因工程人胰岛素;根据其纯度不同分为普通制剂及高纯胰岛素制剂。

2 胰岛素制剂的选择

由于GDM孕妇餐后血糖高较多见,大多数患者采用诺和灵R短效胰岛素就能控制。但对较肥胖或胰岛功能较差的患者,空腹血糖较高,适合R-R-R-N型强化治疗模式〔4〕。而速效胰岛素类似物(赖脯胰岛素、门冬胰岛素)与短效人胰岛素虽均可使GDM患者餐后3 h血糖恢复至基线水平,但速效胰岛素类似物能更好的降低餐后血糖峰值,使3～4 h葡萄糖曲线下总面积小于应用短效胰岛素治疗者,使得胎儿较少暴露于高血糖,减少低血糖事件的发生率,因此理论上讲应用胰岛素类似物治疗GDM患者可能对胎儿更为有利,但其安全性尚需进一步研究〔5〕。

3 胰岛素注射时间

人体对人胰岛素较动物胰岛素吸收快,所以起效快,峰值的出现也会提前。人胰岛素的注射时间应根据不同的剂型而异,短效或预混人胰岛素应在餐前30 min左右,如果餐前血糖正常,亦可在进餐时注射;若为超短效人胰岛素类似物则应在进餐时注射;若为中效胰岛素应在餐前 1 h或睡前注射〔6〕。何保杰认为餐前15 min注射胰岛素较餐前30 min注射胰岛素更为适宜,既起到满意的治疗效果,又尽可能的避免了低血糖反应的发生〔7〕。对有黎明现象的患者,早餐前胰岛素注射最好不晚于早6:30分〔8〕。

4 注射方法

胰岛素笔注射按照使用说明,注射后针头应留在皮下6 s以上并继续按住推键直至针头完全拔出,以确保剂量准确,又可阻止体液流人针头或笔芯内〔9〕。刘秀华〔10〕通过临床观察和试验,认为应用诺和灵笔注射胰岛素后针头在皮下停留时间15 s以上,药液才能在皮下组织逐步分散,而不易随拔针而溢出,从而保证胰岛素注射剂量准确。

5 胰岛素用量的调节及血糖监测

5.1 胰岛素用量 国内外学者普遍认为胰岛素用量应个体化,并要充分考虑胎盘激素随着妊娠的进展而对胰岛素敏感性的影响 ,及时调整胰岛素的用量〔11〕。目前认为良好的血糖控制可使GDM孕妇的不良妊娠结局好转,母婴并发症明显减少。孙美红〔12〕根据7个点血糖曲线调整胰岛素剂量:早餐前血糖-前日晚间胰岛素用量;早餐后2 h血糖-早餐前胰岛素(短期)用量;午餐前后血糖-早餐前胰岛素用量及午餐前胰岛素用量;晚餐前后血糖-午餐前胰岛素及晚餐前胰岛素用量;睡前血糖-晚餐前胰岛素用量。一般血糖每升高1 mmol/L,即增加1 U胰岛素,相反则减少1 U,皮下注射一般追加剂量应＜6 U。

5.2 血糖监测 吴静〔13〕认为瞬间血糖值由于受运动、饮食、药物、情绪波动等因素影响,无法反应患者全面的血糖变化,容易遗漏无症状性低血糖和高血糖。对GDM患者利用动态血糖监测系统进行持续、动态、全面监测来反映血糖状况,可为临床治疗方法的选择提供客观依据。

6 胰岛素泵的应用

胰岛素用量个体差异较大,尚无统一标准可供参考。一般从小剂量开始,并根据病情、孕期进展及血糖值加以调整,力求控制血糖在正常水平。胰岛素泵能模拟人体胰岛细胞,按不同速度释放胰岛素,使患者空腹及餐后血糖稳定在正常或接近正常水平〔14,15〕。张翠荣等研究表明〔16〕应用胰岛素泵能模拟正常人体胰腺的生理分泌持续有小剂量胰岛素注入,可分为24个时段,灵活、精确、个体化,并防止餐后高血糖发生,避免常规注射法造成的两餐间血浆中胰岛素水平显著升高而引起的低血糖的发生,对减少母婴并发症起着关键的作用。

7 小结

综上所述,使血糖正常或接近正常是药物治疗GDM患者的重要目标,对饮食营养治疗不能控制的GDM患者,胰岛素是主要的治疗药物。尽管胰岛素在剂型、使用方法、给药形式及注射装置等方面研究有了很大进展,但由于患者的文化差异及医务人员健康教育水平的不同、费用问题等因素导致目前仍普遍使用多次皮下注射法。期待更广泛、更深入的研究胰岛素非注射给药途径,减轻患者的经济负担,让患者免受注射的痛苦。

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