59例急诊患者经皮冠状动脉介入术的术后监护

于艳丽 张晓丽

(潍坊市益都中心医院,山东青州 262500)

急性心肌梗死是由于冠状动脉粥样硬化,不稳定的粥样斑块破裂并血栓形成,而使血管腔急性闭塞,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应心肌严重持久地缺血导致心肌坏死〔1〕,是临床常见急重症之一。急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)是非常有效的冠状动脉再灌注手段〔2〕。但手术难度高、风险大,需迅速做出决定,并且术后监护不当极易发生严重并发症,因此术后严密观察和科学护理是急诊PCI成功的重要环节。现将我科2007年1月至2009年4月行急诊PCI术59例患者的护理体会报告如下。

1 临床资料

本组急性心肌梗死患者59例,其中男35例,女24例。年龄38～73岁,平均66.8岁。梗死时间 2.5～9 h,平均5.8 h,开通时间(2例系左主干近端病变放弃,1例死亡)60～95 min,平均 85 min。主要病变血管前降支 39例,回旋支 8例,右冠状动脉 10例,左主干及开口病变2例。

2 术后护理

术后密切观察和科学护理是急诊PCI的重要环节。术后观察期的重要意义是尽早发现并发症,并得到及时有效处理。

2.1 心电监护 急诊PCI术后安置CCU病房,持续心电监护48～72 h,严密观察血压、心率、心律、尿量和生命体征的变化,严密观察有无心律失常,最初2 h以内,每 15 min测BP、P、R 1次,以后改为2 h测量1次并记录。如果发现心前区不适,应立即给予消心痛等扩冠药物治疗,及时记录十二导联心电图。

2.2 术后并发症的监护

2.2.1 冠状动脉急性闭塞 为PCI最严重的并发症,多发生在PCI术后24 h内,可导致心肌梗死、严重室性心律失常、心源性休克、心力衰竭甚至死亡,严密观察生命体征的变化。PCI术后30 min内约半数患者不同程度的胸痛或胸部不适,胸痛多为非心脏原因所致,患者可出现与球囊扩张时相似的胸痛或心电图变化,应用硝酸甘油效果不佳,如有明显的缺血性心电图变化血液动力学变化,应警惕急性血管闭塞的可能。

2.2.2 冠脉痉挛 多发生在放支架外的其它冠脉主干,术前就有一定程度的狭窄,经皮冠状动脉成形术后由于手术刺激、精神紧张等因素而致冠脉痉挛导致室性心律失常,急性心肌梗死,需再一次手术治疗。本组有5例发生与此相关的心绞痛,均经及时给予硝酸酯类药物和钙离子拮抗剂治疗后病情稳定。

2.3 低血压的监护 由于患者紧张、禁食、用镇静剂、硝酸酯类、钙拮抗剂及β受体阻滞剂等药物,常发生低血压反应,严重者可危及生命,低血压可使冠状动脉、肾脏和脑血管灌注不足。

2.3.1 防止低血容量性休克。术后严格掌握输液速度及量,根据患者心功能状况和术中造影剂的用量确定24 h的输液速度及量,一般造影剂200 mL补液1500 mL,因血容量不足引起的低血压易发生在术后4 h以内,所以在心功能良好的情况下,建议术后4 h内补液量是24 h输液总量的1/3。发生低血压变化时要积极纠正,24 h内开放两条静脉通道,一般补液后血压可逐渐回升。对于高血压,老年心功能较低者需认真对照其基础血压及脉压,综合分析整体情况,准确判断早期低血压,术后30 min～3 h出现恶心常为低血压或休克的先兆。本组59例患者PCI术后有3例因血容量不足引起血压＜90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),经积极补充血容量后血压回升至100/60 mmHg以上。

2.3.2 做好饮食护理,缩短术前禁食时间为4 h,术前4 h及术后鼓励患者进食少量流质、半流质饮食,对预防术后低血压有帮助。补充营养,保证能量的供给,做好基础护理,室温控制在22～24℃,保持患者体力和维持正常的体液平衡,防止和减少并发症。

2.3.3 术前训练患者平卧位,用力咳嗽动作,以供术中必要时应用,促使造影剂从冠脉排出,为使造影剂尽快从肾脏排泄,术后嘱患者大量饮水,一般6～8 h饮水1000～2000 mL。

2.3.4 PCI术中、术后应用肝素抗凝,在应用肝素时观察皮肤黏膜有无出血倾向,监测凝血酶原时间,特别注意发生低血压时警惕腹膜后血肿,如患者排便后仍有便意而无大便排出,应警惕腹膜后出血刺激直肠所致。

2.4 股动脉鞘管的监护 拔管后密切观察穿刺处有无局部软组织渗血、局部血肿及假性动脉瘤发生。一旦发现应及时汇报,采取局部压迫、局部注射凝血酶或请外科手术治疗。本组2例局部小血肿,患者出现局部皮下血肿,于股动脉穿刺点周围肿胀,皮肤呈青紫色,行纱布宽胶布加压包扎后,放1 kg砂袋压迫,6～8 h后减至0.5 kg,24 h取下砂袋,2～3天后肿胀减轻。5例患者术后出现穿刺局部较多渗血,立即予局部手指按压止血,更换敷料,重新包扎后,患者无再次出血。1例患者在拔除鞘管后,因便秘,排便时用力后出现穿刺点出血,约30 mL,及时发现并立即予按压,之后弹力绷带加压包扎,砂袋压迫,患者血止后当日每2 h观察穿刺点1次,未见出血及明显渗出,遵医嘱给予患者液体石蜡20 mL即刻口服,果导片200 mg每晚睡前口服润肠通便,消除出血诱因。嘱患者咳嗽、排便时尽量避免加腹压用力,如有用力时应压紧穿刺部位。1例患者发生假性动脉瘤,该患者股动脉穿刺点附近处出现搏动性肿块,听诊有血管杂音,床头超声示假性动脉瘤,及时在搏动局部按压1 h左右,之后行加压包扎10 h后听诊血管杂音消失。股动脉穿刺者嘱患者术后肢体保持伸直位,使患者制动,协助患者排尿排便,保证制动效果。

2.5 冠状动脉造影剂不良反应的术后监护 造影剂可发生严重过敏反应、室颤、心源性休克、肾功能损害,全身过敏反应等不良反应。术后鼓励患者多饮水,勤排尿,给予适当补液,有利于造影剂的排泄。急性肾功能损害多发生在24 h内,术后严密观察血压、血常规、肾功能、电解质,以及尿量的变化,及时发现肾功能不全等并发症。本组59例患者未发生严重造影剂反应。

2.6 术后出血倾向的监护 PCI患者术前应用大剂量的肝素,干扰了凝血过程,故应注意出血征象,每天查红细胞比容,尿便潜血及血小板计数,及凝血活酶时间,过高或过低均应及时处理,密切观察伤口,每15 min观察1次,严格床边交接班。术后24内为患者操作时,动作要轻柔,保护皮肤和黏膜,防止重压,静脉穿刺时要准确无误,避免重复,防止皮下瘀血或血肿,留有扩张管的患者不压砂袋。本组1例患者因大便用力导致穿刺点出血,采用绷带“8”字法包扎,砂袋压迫 6～8 h后出血停止。

2.7 血管迷走反射的监护 发生率与精神紧张、疼痛和低血容量有关〔3〕。急诊PCI术后,常规留置动脉鞘管4～6 h,监测凝血酶原时间(ACT),ACT小于150 s可拔管。为预防和减轻血管迷走反射,需做好心理护理,消除患者紧张、焦虑情绪;拔除鞘管前先建立静脉通道,用利多卡因将鞘管周围麻醉;拔管时备好抢救药品,如阿托品、多巴胺等。本组59例患者中有2例拔管时出现心率减慢、恶心、血压下降等迷走反射反应,经静推阿托品、多巴胺后症状很快缓解。

2.8 术后尿潴留的监护 由于手术时间较长、造影剂的利尿作用、排尿方式改变、短时间内输入较多液体及患者害怕活动后刀口出血等原因导致尿潴留,因此除了加强术前训练床上排尿外,应及时诱导排尿,如采用听流水声、腹部按摩、艾叶熏肚脐等方法,促使患者排尿,减轻不适,无效时及时导尿。本组3例发生术后尿潴留,经积极诱导排尿后2例尿潴留解除,1例行导尿术。

2.9 生活护理指导 设法满足患者的需求,为患者创造一个安静、舒适、整洁的休养环境。饮食应低盐低脂,进食不可过饱,少食多餐,以免增加心脏负担。卧床、消化功能减退及不习惯床上排便等造成排便困难,可反射性影响心率和动脉血流而引起意外。因此,对于排便困难者,除术后应用缓泻剂,鼓励患者多食水果、蔬菜、蜂蜜外,排便时护士应在床旁观察心电图和血压的变化,并给予适当的帮助,对正在输入扩冠药物者,应适当加快输液速度,以保证排便过程的安全。

3 小结

急诊PCI可使闭塞的冠状动脉再通,尽快使缺血心肌得到再灌注,以挽救濒死的心肌,防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围。在护理急诊PCI术后患者的过程中,严密的病情观察,良好的护理措施,对保障患者术后顺利康复,减少和预防并发症的发生有着重要作用。

〔1〕支向红,高静.急性心肌梗死病人的护理体会[J].中国医药导报,2007,33(4):35

〔2〕吕树铮,陈韵岱.冠脉介入诊治技巧及器械选择[M].北京:人民卫生出版社,2006.57-81

〔3〕李安敏.急性心肌梗死行冠状动脉支架术不良反应的观察和护理[J].护士进修杂志,2009,24(15):1397