肝移植患者应用PICC发生异常现象的原因分析及护理

徐晓梅

(天津市第一中心医院,天津 300192)

外周静脉置入中心静脉的导管(PICC peripherally inserted central catheter)以其操作简单,损伤小,留置时间长等优点被广大医护人员和患者认可,尤其在病情危重的肝移植患者中表现出独特的优势。但同时也在留置期间出现过多种异常现象,如处理不当会缩短导管的使用寿命,影响患者的治疗。现将我病房肝移植患者留置PICC导管期间出现的异常现象及护理总结如下。

1 临床资料

2008年1月至2008年12月42例肝移植留置PICC导管患者,男32例,女10例;年龄 2.5岁～76岁。根据患者的病情及治疗的需要选择合适的穿刺部位,其中经贵要静脉穿刺26例,经肘正中静脉穿刺11例,经头静脉穿刺5例。本组留置PICC导管期间出现异常情况主要为置管困难2例,局部渗血8例,导管返折1例,皮肤过敏2例,导管脱出1例,导管破裂1例,导管堵塞2例,静脉炎2例。

2 异常现象发生的原因分析及护理措施

2.1 置管困难 本组2例患者均是在穿刺静脉成功后输送导管的过程中发生的置管困难。其中1例是经头静脉穿刺后输送导管至腋静脉处不能上行,留置在腋静脉处;另1例是静脉穿刺成功后在输送导管的过程中发生血管痉挛,而发生置管困难。1例患者选用了头静脉,头静脉因分支多,进入腋静脉处形成的角度较大,并与颈外静脉和锁骨下静脉相连,在臂部上段还有狭窄,最易引起置管困难。而另1例患者由于护士输送导管速度过快,引起血管痉挛。

首先在置管前要选好静脉,即使在肝移植患者血管条件非常差的情况下,借助超声仪进行穿刺时,也要尽量选择粗直、静脉瓣少的贵要静脉或肘正中静脉进行穿刺,因为正确评估静脉是置管成功的关键。其次护士在输送导管时,嘱患者要充分放松,根据置管的长度沿着导管走向对局部血管进行按摩,在静脉舒张后再送入导管〔1〕。当遇到送管困难时,可让患者调整体位,上肢伸展为不同角度时,边推注生理盐水边送导管,动作要缓慢轻柔,切忌粗暴及反复抽拉,以免损伤静脉内膜。

2.2 局部渗血 本组有8例患者在置管后1～3天出现不同程度的渗血,其中 5例患者出现渗血严重,渗血持续5～7天,并有散在的皮下出血点,紫色淤血斑。

肝移植术前患者肝功能异常,脾功能亢进,凝血机制差,血小板低值;穿刺后压迫方法不正确,时间短。因此发生穿刺局部渗血的并发症例数较多。

在患者留置PICC导管后在穿刺点加压包扎止血,即在穿刺点上方垫 1块小纱布,用无菌透气胶布固定后外敷IV3000(10 cm×12 cm)透明贴膜,再用弹力绷带加压包扎24 h,每4 h小时放松1次15～30 min,同时也可放冰袋外敷,收缩局部血管而减少出血,嘱患者被穿刺臂不能用力提重物,限制活动,加强患者置管后活动的宣教,待24 h后更换贴膜敷料。根据渗血情况酌情处理。有严重渗血的患者可延长压迫时间;也可在置管成功后将1块明胶海绵对折后覆盖在以穿刺点为中心的上方,再覆以透明敷帖按压穿刺点,从而达到有效止血的目的〔2〕。

2.3 导管返折 本组1例老年患者出现导管返折。在为该患者成功置管后,接上正压接头妥善固定,但在推注生理盐水时发生推注困难,试验几次均告失败,查找原因时无意中左手拇指向下推动患者皮肤,此时顺利推注成功。

由于该患者年老消瘦,皮肤过度松弛,在穿刺血管时,因操作者太用力向下绷紧皮肤,出现皮肤、血管两个穿刺点,由于皮肤弹性回缩,致使柔软的导管在皮下血管处被返折,而造成导管不顺畅。

护理人员在遇到消瘦、皮肤松弛的老年患者时,可将患者的皮肤向两侧绷紧,采取正确的进针方法。

2.4 皮肤过敏 本组2例患者置管后出现皮肤过敏现象,表现为穿刺点周围皮肤发红,发痒,伴有不同程度水泡破溃。其中1例患者因为不能耐受而拔除导管,另1例患者将透明贴膜改用无菌纱布敷料覆盖并妥善固定后,皮肤过敏现象明显改善。

由于肝移植患者肝功能异常,胆红素升高,极易造成皮肤瘙痒症状,加之透明贴膜粘性的覆盖,透气性较差,从而发生皮肤过敏现象。

护理人员在留置PICC导管前,要准确评估患者皮肤的情况。在日常维护时应加强对皮肤的观察,倾听患者的主诉,对早期皮肤过敏者及早处理。如外用激素类擦剂预防和治疗皮肤过敏;对透明贴膜过敏的可改用无菌纱布覆盖并妥善固定。由于纱布潮湿后受外界污染的机会增加,因此应每2～3天更换敷料1次,同时要严格无菌操作,以免发生感染。此例患者处理相应及时,未引发感染。

2.5 导管脱出 本组1例2岁半小儿患者,在置管后发生导管脱出。由于患儿白天活动量大,大量出汗,敷料潮湿,未及时处理,在夜间睡眠时,疏忽对其监管,患儿自行将其拔出,致使造成意外脱管。

在日常维护时,预防重点应在于妥善固定导管,留在体外的导管应是“S”型或弧形固定,以利于导管受外力牵拉时有一定的余地。还应多注意观察,及时发现敷料潮湿松动。尤其是对于小儿患者,当敷料潮湿时应立即更换,同时可将留置导管的患儿上臂用网状弹力绷带加以固定,并在睡眠时用约束带对其加以适当固定,以免抓摸时拔除导管,给患儿造成不必要的痛苦。

2.6 导管破裂 本组1例患者是在做腹部强化CT时,由于CT室工作人员在PICC处使用高压注射器推注造影剂造成导管末端破裂。分析原因为使用了不符合规定的注射器。

该患者出现导管破裂后,将破裂的末端导管用无菌剪刀剪去,重新放置减压套筒和正压接头,未影响使用。因此护理人员要加强PICC导管护理宣教,在使用注射器推注药液时,不能使用高压注射器和容量小于10 mL的注射器,护理人员要严格掌握,只有做好日常的维护,才能使患者受益。

2.7 堵管 本组2例患者发生堵管。1例因输注静脉高营养时,输液管脱落未及时通管造成堵管,另1例因输血后冲管不彻底造成堵管。2例患者经及时处理均最后成功通管。

肝移植患者体质虚弱,需要给予静脉高营养治疗,因此在日常维护时,每 4 h给予20 mL生理盐水脉冲式冲管1次,避免导管内纤维蛋白沉积,防止堵管,一旦发生堵管应立即用20 mL生理盐水脉冲式冲管。本组2例患者发生堵管后,即用含有5000 IU/mL尿激酶20 mL生理盐水的注射器,连接到正压接头上回抽,由于导管前端堵塞回抽的压力会很大,但随着空针被压力弹回,也随之将少量的药液带进去,这样反复数次,残留在管腔的液体会增加,浓度会加大,逐渐血栓或纤维蛋白沉积就会被溶解。

2.8 静脉炎 本组2例患者发生静脉炎,表现为穿刺点处皮肤红肿,热痛,沿穿刺点上方静脉有红色条索样改变。1例因患者带管洗澡,未做防护造成透明敷料进水,引发静脉炎;另1例因患者外周血管条件差,反复穿刺造成的机械性静脉炎。2例患者经及时处理后治愈。

在日常维护时,加强PICC相关知识的宣教,使患者和家属有意识的去维护。如患者洗澡时,可用保鲜膜将导管处包裹严密,范围要超出贴膜上下10 cm严防进水,但只允许淋浴不能盆浴、泡浴,浴后检查有无浸水,如有浸水立即更换敷料。为预防机械性静脉炎的发生,在留置导管后,可在穿刺点上方外敷水胶体,再用透明贴膜固定;也可在置管前5天,每天进行局部温湿敷3～4次,每次20 min,这样可起到预防机械性静脉炎发生的作用。一旦发生静脉炎后,可采用33%硫酸镁或如意金黄散湿敷,能达到很好的效果。

〔1〕宋葵,戴雪松.PICC在肿瘤患者应用中的护理问题与对策[J].中华护理杂志,2007,42(8):742-744

〔2〕曹娟妹,周群英,黄丽艳.明胶海绵预防PICC置管后穿刺点出血的观察[J].护士进修杂志,2009,24(1):69