胸腺瘤CT观察

彭丽

高电压正侧位胸片是胸腺瘤最基本的影像学检查方法，CT、MRI则可更详细观察肿瘤的内部情况及其与邻近结构的关系，临床上一般多先选择CT行进一步检查。既往的观察表明，在CT轴位片上，63%胸腺瘤肿块与心脏大血管接触面呈灌注型，而灌注型的绝大多数见于胸腺瘤，通过胸腺瘤CT资料的分析，重点观察胸腺瘤与纵隔固有结构的关系，初步探讨胸腺瘤生长的特点及其临床意义，并就术前确定胸腺瘤的诊断问题进行了讨论。

1 材料来源及方法

本组10例胸腺瘤来自北京医科大学临床第三医院。所有的病人均取仰卧位，扫描起自胸阔入口、下至横隔，全部病例均作平扫、加强及延时(PS+CE+DE)。

2 结果

10例中男性6例、女性4例，年龄均为55～60岁。临床上无症状由体检发现上纵隔增宽7例，局部或全身重症肌无力表现1例，根据目前病理组织上良、恶性胸腺瘤的分类标准，本组共有良性胸腺瘤6例，恶性胸腺瘤4例。

10例胸腺瘤中，有4例瘤块未侵犯纵隔固有结构间隙，胸膜、心包等；4例瘤块延伸到纵隔固有结构间隙内和(或)心包、胸膜、隔膜等；2例术后复发仅有肿瘤侵犯纵隔固有结构间隙和心包、胸膜等部分；无肺脏、肝脏或腋下淋巴结转移。为研究方便，我们将肿瘤分为三部分:①主体部分:指未延伸至纵隔固有结构间隙及未侵犯心包、胸膜、膈肌的肿块部分；②延伸部分:指延伸至纵隔固有结构间隙内及侵犯胸膜、心包、膈肌等的肿块部分；③转移部分:指经血行或淋巴转移的部分。

2.1 肿瘤的主体部分 5例有主体部分的肿瘤种，3例位于血管前胸骨后间隙，肿瘤的大小、形态见表1。肿瘤的形态以不规则形最少。良性胸腺瘤肿块心脏大血管接触面情况:平坦型3例，灌注型5例；恶性胸腺瘤肿块心脏大血管接触面情况:灌注型1例。

表1 5例胸腺瘤大小、形态资料库

2.2 肿瘤的延伸部分 胸腺瘤侵犯纵隔固有结构间隙的情况:气管前上腔静脉后间隙3例，食管奇静脉隐窝1例。

2.3 肿瘤主体部分与肿瘤延伸部分的关系 在轴位平面上沿椎体两侧缘作矢状位切线，我们根据肿瘤主体部分的位置将胸腺瘤分位四种情况:主体部分位于两切线之间的为肿块居中，主体部分超过左侧切线的为肿块偏左；主体部分超过右侧切线的为肿块偏右；主体部分同时超过两侧切线的为肿块向双侧突出。观察结果显示，肿块居中的胸腺瘤中，6例主体部分位于主动脉弓下缘上方平面者，首先侵犯气管前上腔静脉后间隙；4例主体部分位于血管前间隙。

2.4 胸腺瘤的转移部分 6例中良性胸腺瘤均未见转移。恶性胸腺瘤案例中均发现肺转移、淋巴结转移。

3 讨论

3.1 从CT表现看胸腺瘤的生长方式 胸腺瘤有直接侵袭式生长的特性医生们已有所认识，但其具体的侵袭性途径及规律性未见系统报道，通过对本组病例的分析，笔者考虑胸腺瘤的生长有这样的特点:当胸腺瘤周围有较大空间时，肿瘤表现为卵圆形或圆形，无胸腺瘤肿块心脏大血管接触面；当肿瘤生长受周围结构限制时，肿块的一部分则伸入纵隔间隙，形状成为不规则形，肿块大血管接触面表现为灌注型。胸腺瘤侵犯纵隔各间隙时以直接延伸的方式由近而远地进行，胸腺瘤主体部分不同其首先侵犯纵隔的部位也不同，当肿块主体部分在主动脉弓下缘上方平面时，肿块居中，肿块偏右的首先侵入隆突前或隆突下；肿块偏左的除可侵入隆突前或隆突下间隙外，也可以先侵入或同时侵入主动脉。肿块向双侧突出者，具有肿块偏左、肿块偏右的共同特点，或者以某一种途径为主。

胸腺瘤和胸腺间皮瘤一样，具有沿着胸膜表面生长的特性，使心包、胸膜表面呈现不规则地增厚，胸腺瘤倾向侵犯同侧的心包、胸膜、膈肌，很少侵犯对侧。向双侧突出者可同时侵犯双侧。胸腺瘤还可通过人体的自然孔道侵犯腹腔和颈部，为了便于了解病情的全貌，我们也要加扫腹腔和颈部。胸腺瘤经血行、淋巴途径的转移较少。

3.2 胸腺瘤的良、恶性判断及术前诊断 过去胸腺瘤也同其他肿瘤一样，以肿瘤细胞的异型性来确定其良、恶性，但随着研究的深入发现，无异型性细胞的胸腺瘤也可以表现出恶性肿瘤的生物特性。目前认为，仅根据组织形态学改变，不能完全确定胸腺瘤的良、恶性，为克服病理学对胸腺瘤的良性、恶性诊断的困难，MAGGI等建议以肿瘤大体标本包膜是否侵犯为依据，以侵袭性胸腺瘤和非侵袭性胸腺代替良性、恶性胸腺瘤的分类，国外影像学文献也引用了病理学的方法。

通过本组病例的观察，笔者发现CT病并不能观察到胸腺瘤的包膜，10例中有7例CT上肿瘤为局限的，而手术后病理报告为侵袭性胸腺瘤，故CT上通过观察肿瘤包膜是否受侵犯而得出侵袭性或非侵袭性胸腺瘤的诊断有一定困难。通过研究，笔者认为将胸腺瘤分为局限性胸腺瘤或非局限性胸腺瘤更为实用，胸腺瘤仅有主体部分，而无延伸部分，转移部分的称为局限性胸腺瘤。胸腺瘤除有主体部分外，尚有延伸部分和(或)转移部分者称为非局限性胸腺瘤。按这样的标准分类:本组4例划分为非局限性胸腺瘤，有1例恶性胸腺瘤划分为局限性胸腺瘤，1例有手术记录的非局限性胸腺瘤，均只能做肿瘤姑息性切除；而4例局限性胸腺瘤，除1例术中发现肿块与左上肺粘连而进行肿块与部分肺段切除外，其余均进行单纯肿瘤全切。也就是说，在大多数情况下，局限性胸腺瘤为良性胸腺瘤，而非局限性胸腺瘤多为恶性胸腺瘤，故将胸腺瘤分为局限性和非局限性胸腺瘤不仅反映了胸腺瘤生长侵袭的生物学特性，而且临床CT诊断中，诊断标准易于掌握，并可指导治疗方针的制定、协助估计预后，具有临床实用价值。

[1]李果珍.临床C T诊断学[M].北京:中国科学技术出版社,1994:302.

[2]卢光学,陈君坤.CT诊断与鉴别诊断[M].南京:东南大学出版社,1999:277.