宫腔镜子宫粘膜下肌瘤切除46例临床分析

何菁

宫腔镜子宫粘膜下肌瘤切除46例临床分析

何菁

目的探讨宫腔镜电切术治疗子宫粘膜下肌瘤的疗效、预后及影响因素。方法对46例子宫粘膜下肌瘤患者应用宫腔镜行肌瘤切除术。结果46例手术全部一次成功,术后满意率100%，无1例改变手术方式，4例要求生育者妊娠。其中宫腔大小8～10cm，肌瘤直径2.5～5.7cm，电切组织重量10～60g,手术平均时间(4012.2)min。术中出血平均(505.0)ml。术后体温均＜38℃，2天后恢复正常,术后住院天数3～5天。结论宫腔镜手术治疗子宫粘膜下肌瘤是一种有效的微创手术,免开腹，损伤小，出血少，恢复快。

宫腔镜电切术；子宫粘膜下肌瘤；B超

子宫肌瘤是女性生殖器官中常见的良性肿瘤，多见于30～50岁妇女，40～50岁妇女发病率高达51.2%～60%[1]，其中粘膜下子宫肌瘤占整个子宫肌瘤的10%～15%[2-3]。我院2007年8月～2009年8月采用宫腔镜手术治疗子宫粘膜下肌瘤46例,效果满意,现报告如下。

1 临床资料和方法

1.1 一般资料 我院2007年8月～2009年8月共收治46例因异常阴道流血而就诊的子宫肌瘤患者,其中月经过多、经期延长43例, 绝经后出血3例。轻度贫血13例，中度贫血29例,重度贫血4例;年龄34～50岁, 平均年龄43岁，患病时间2个月～3年；5例合并原发不孕。46例共有粘膜下子宫肌瘤Ⅰ型33例,Ⅱ型10例,Ⅲ型3例,肌瘤直径最小2.5cm,最大5.7cm,平均(2.65±1.27)cm。

1.2 手术方法

1.2.1 手术时间及麻醉选择 手术时间选择在月经干净后2～7天为宜，采用持续硬膜外麻醉或静脉麻醉。

1.2.2 术前准备 术前常规行辅助检查，尤其注意有无血糖升高。纠正贫血，使血红蛋白达到8g/L以上为宜。术前晚阴道后穹窿放米索前列醇片1片，次日晨用温肥皂水灌肠1次。如子宫肌瘤脱出到阴道内者术前常规阴道擦洗。

1.2.3 器械 使用德国狼牌的直管型宫腔诊断镜,电切环,循环式膨宫机,电视摄像记录系统设备。电切功率60～100w,电凝功率50～60w。准备5%的葡萄糖或4%甘露醇为灌洗液。

1.2.4 手术方法 取膀胱截石位,麻醉成功后，宫颈扩张器扩宫口至10～12mm，以5%葡萄糖液做持续灌注液(血糖高者用4%甘露醇)，宫腔镜电切环经宫颈进入宫腔，首先观察宫腔内肌瘤大小、部位、与肌瘤关系及瘤蒂的宽度，根据肌瘤的类型及有无生育要求，分别采用刨根法、旋切法及开窗法[4]。对有生育要求者，为保护子宫内膜，用针型电极在肌瘤最突出部纵形切开内膜及包膜，将内膜与肌瘤组织分开，再用环形电极将肌瘤逐一切除。术者采用切割、钳夹、捻转、牵拉、娩出五步手法完成手术[5]。采用超声监测手术过程,术中持续点滴缩宫素。切除组织称重量后送病理检查。

1.2.5 宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤分型[6]Ⅰ型：带蒂粘膜下肌瘤；Ⅱ型：75%左右的瘤体凸向宫腔，宫腔镜下近似球型；Ⅲ型：50%左右的瘤体凸向宫腔，宫腔镜下呈半球型；Ⅳ型：25%左右的瘤体凸向宫腔，宫腔镜下呈山丘样凸出，此型实为壁间肌瘤。

1.2.6 术后随访常规于术后1、3、6、12个月进行随访，以后每年1次门诊复查随访，了解月经情况、肌瘤有无复发、有生育要求者再孕情况。

2 结果

2.1 宫腔大小、手术时间、电切组织重量 宫腔最小8cm,最大12cm,平均9.5cm；手术时间最短15min,最长90min,平均(40±12.2)min；电切组织重量最小10g,最大60g,平均(30±12.5)g。

2.2 术中、术后出血及术后其他情况 术中出血最少10ml,最多100ml,平均(50±5.0)ml；术中无1例因为手术失血过多而进行输血。术后阴道流血性分泌物1w左右。术后6～12h可下床活动并进食，术后体温均＜38℃,预防性应用抗生素2～3d,所有病人术后3～5d出院。

2.3 术后月经量改善情况及疗效 本组46例中45例月经量恢复正常或接近正常,血红蛋白恢复正常,B超复查宫腔内无粘膜下肌瘤。Ⅲ型中有1例术后月经仍较多,但比术前明显减少,贫血好转,血红蛋白由术前40g/L提高到95g/L(术前输注浓缩红4单位),复查B超子宫肌壁间仍有15mm×15mm×10mm低回声。因此本组46例的治愈率为96.7%,有效率100%，见表1。

表1 各种类型的粘膜下肌瘤的疗效

2.4 术后并发症 本组46例中有2例术中血清钠偏低,术后6h复查均恢复正常,术后无大出血、水中毒、子宫穿孔等并发症。

3 讨论

宫腔镜子宫肌瘤切除术包括经宫颈切除子宫粘膜下肌瘤及经宫颈部分或全部切除子宫壁间肌瘤，在保留子宫、保存生育能力、不影响卵巢功能的同时切除肌瘤,是一种安全、微创治疗子宫粘膜下肌瘤的术式[6]。几乎所有的粘膜下肌瘤均可经宫腔镜切除[7],它具有创伤小、恢复快、疗效高、住院时间短、不影响卵巢功能等优点[8]。对Ⅲ型粘膜下肌瘤只切除肌瘤体积≥50%,术后月经量明显减少,这种现象可能与电切术中电热作用对残余肌瘤的破坏,抑制生长有关,因此电切时只需将肌瘤切面与正常宫腔壁平行就可,残余部分可不用处理,本组处理3例Ⅲ型粘膜下肌瘤，效果满意。据文献报道[9],无蒂粘膜下肌瘤切除＜50%者,术后满意率仅70%,本文未选择此类病人。

宫腔镜电切术的并发症有子宫穿孔、水中毒、低钠血症、出血、感染、栓塞等,本文中2例血清钠偏低与手术时间较长,灌流液进入体内过多有关,术中需特别注意水过度负荷(即水中毒)并发症问题，膨宫压力一般控制在11～16kPa，上限不超过27kPa[10]。一旦估计膨宫液出、入量差达1000～1500ml时，即终止手术并做出相应处理[11]。有文献报道[12]建议手术时间不宜超过90min。因此，我们要不断提高电切技术,缩短手术时间,减少并发症。对于宫腔镜电切术后肌瘤是否复发,由于本组病例观察时间短,尚未发现复发,仍需继续观察。

术中B超监测的意义 腹部B超监视可显示子宫方向、宫壁厚度,防止漏切和子宫穿孔。我们在开展手术的早期应用B超监测,后一阶段未用B超监测,也能顺利完成手术,无并发症发生。我们认为如技术熟练,体积较小的Ⅰ、Ⅱ型粘膜下肌瘤,可不用B超监测,目的是节省人力、减少费用。总之，只要术者熟练掌握宫腔镜技术，仔细术前筛查，宫腔镜电切术是安全而有效的手术方法，值得推广。

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:2082.

[2]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:1802-1806.

[3]乐杰.妇产科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2001:323.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.124

535000 广西钦州市妇幼保健院钦州市红十字医院 (何菁)