无压力监测下冠状动脉造影术的临床研究

谢绍峰 朱恒青 肖燕 廖金

随着科学技术的发展，血管内超声、多普勒超声导丝及冠状动脉血管镜等新技术的应用，使得“冠状动脉造影是判断冠状动脉病变的金标准”的概念受到挑战。但是这些新技术还存在相当多亟待解决的问题，冠状动脉造影仍是冠心病诊断最主要的手段。常规的冠状动脉造影术将造影导管尾端连接至三联三通上，监测造影过程中冠状动脉压力。近3年来，赣州市立医院心血管内科采用无冠状动脉压力监测下行冠状动脉造影术，即去除常规造影过程中的三联三通，改用普通小三通行冠状动脉造影，取得了较好的临床效果。现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2006年4月～2009年4月因拟诊为冠心病在

心血管内科住院和在心脏外科住院拟行心脏手术需行冠状动脉造影术的患者共836例，行选择性冠状动脉造影术，随机分为无压力监测组418例和压力监测组418例。两组患者的临床资料基本相似(表1)。各指标比较差异均无显著性(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 冠状动脉压力监测下行冠状动脉造影术 常规穿刺股动脉或右桡动脉，采用Judkins法，多体位、多角度造影。当冠状动脉造影导管到达冠状动脉开口时，将导管尾端连接到三联三通上，后接10ml螺口注射器，充分排除导管内气泡后，向导管内注入2～3ml造影剂使导管内充满造影剂。三联三通第一通道接压力监测，用于冠状动脉造影过程中的冠状动脉压力监测；第二通道接普通肝素钠盐水用于冲洗造影导管；第三通道接造影剂。

1.2.2 无冠状动脉压力监测下行冠状动脉造影术，即去除上述冠状动脉造影方法中的三联三通，动脉鞘接压力监测，即去掉了冠状动脉的压力监测，当造影导管到位后接上普通小三通后，普通三通开关的远端连20ml的螺口注射器，另一端接上与造影剂相连的输液管，充分排气后，向造影导管内注射2～3ml的造影剂，再使注射器里充满造影剂，即可开始造影。

1.2.3 观察指标 分别观察无压力监测组和压力监测组的手术成功率、冠状动脉并发症(冠脉痉挛、开口嵌顿、阻塞)、恶性心律失常的发生、材料费、手术操作时间及X线照射时间。

2 结果

无冠状动脉压力监测组与冠状动脉压力监测组手术成功率、恶性心律失常的发生、冠状动脉并发症发生及X线照射时间无显著差异性，手术操作时间，材料费明显低于冠状动脉压力监测组(P＜0.05)，两组间X线照射时间虽然无明显差异，但无冠状动脉压力监测组由术者一人完成造影，减少医务人员X线照射时间，见表2。

3 讨论

进行冠状动脉造影时，常规使用三联三通，监测造影过程中的冠状动脉压力变化，其目的是防止造影导管阻塞或嵌顿冠状动脉开口，导致冠状动脉灌注压力骤降，引起急性冠状动脉缺血，同时还可以监测造影剂注入前后冠状动脉压力变化，有助于及时发现问题[1-3]。但冠状动脉压力监测应用三联三通也带来了许多不便:(1)增加了导管操作的复杂性和难度。有时冠状动脉起源异常，常规的冠状动脉造影导管往往不能顺利到位，甚至需要应用特殊的造影导管，此时术者需对导管作精细的操作，而三联三通的旋转手柄往往不能完全达到这些特殊的要求，增加了导管尤其是特殊造影导管的操作难度，延长手术时间。(2)应用三联三通进行冠状动脉造影对术者和助手的配合要求较高，它要求术者和助手不仅要对冠状动脉造影的全过程非常熟悉，技术熟练，更重要的是要求两者之间的配合非常默契，否则非但不能顺利完成造影，还可能增加造影检查的危险。(3)三联三通费用较高，有些单位重复使用三联三通，使得导向开关反复扭动造成磨损松动，封闭不良，在推注造影剂时高速虹吸作用，可将空气注入冠状动脉内，增加冠状动脉造影的危险性。随着科学技术的发展，介入器械生产工艺的不断提高，目前使用的造影导管制作工艺先进，具有管腔大、外径小的特点，发生导管阻塞或嵌顿冠状动脉开口的机会大大减少，且现在C臂机其C臂旋转速度快，转速达30°～40°/秒，大大缩短了手术时间。基于上述原因，我们采用无冠状动脉压力监测下行冠状动脉造影术。术中通过造影剂的排空像来判断冠状动脉压力有无衰减。当导管到达冠状动脉开口后，向冠状动脉内注入少量造影剂，同时在X线透视下观察造影剂的排空情况，若发现造影剂不排空或排空缓慢，考虑可能存在导管嵌顿或阻塞冠状动脉口；造影时若无造影剂返流入主动脉窦，提示存在冠状动脉开口痉挛而影响冠状动脉血流，此时立即撤出造影导管多可以恢复。吕树铮，陈韵岱等[4]报道无冠状动脉压力监测下行冠状动脉造影是安全、有效。本报道两组的手术成功率、冠状动脉并发症、恶性心律失常发生及X照射时间无显著性差异。

本报道无冠状动脉压力监测组在导管尾端把三联三通换成普通小三通，10ml螺口注射器换成20ml螺口注射器，其具有以下优势:(1)在不需要反复用肝素盐水冲洗造影导管，整个造影过程中导管内始终充满造影剂，减少导管内充有血液的可能，避免血栓事件发生的同时，增加了右手对导管的接触面积及操作性，使术者双手能更好的协调一致地调整导管方向及其进出；(2)缩短了手术时间:由于导管的操纵和造影剂的注入均由术者掌握，使操纵导管和注入造影剂变为一人的动作，明显增加协调性。行左冠状动脉造影时我们通常使用右前斜30°+头、足20°；左前斜45°+头、足20°4个体位就基本能使病变暴露清楚，每次造影注入4～5ml造影剂即可使冠状动脉清析显影，20ml造影剂基本上可完成左冠状动脉造影术。因此缩短了检查时间；(3)减少人力和费用:由于省掉三联三通，给患者节省了材料费用。应用本方法，术者一人即可顺利完成造影，即避免了因术者和助手配合不默契带来的不良后果，降低冠状动脉造影的危险，又减少了医务人员照射X线的时间。

表1 两组患者的有关临床资料及造影入路

表2 两组患者观察指标比较

综上所述，无冠状动脉压力监测下行冠状动脉造影术是安全、有效和可靠的造影方法，它节省了费用，缩短了整个手术操作时间，减少了医务人员X线照射时间，但对术者技术要求较高，要求操作者熟悉患者的临床状况，熟练掌握常规冠状动脉造影基础上，技术娴熟，小心谨慎，以减少并发症的发生。

[1]马长生,盖鲁粤,张奎俊.主编.介入心脏病学[M].北京:人民卫生出版社,1999:88-89.

[2]李占全.主编.冠状动脉造影与临床[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2001:27-28.

[3]陈在嘉,高润霖.冠心病[M].北京:人民卫生出版社,2002:477.

[4]吕树铮,陈韵贷.主编.冠脉介入诊治技巧及器械选择[M].北京:人民卫生出版社,2003:28-29.