68例老年胆道疾病合并糖尿病手术治疗体会

高建国

胆道疾病是老年人的常见病之一，病情进展迅速，短时间内即可导致严重的病情变化，故手术是主要治疗方式[1]。但老年患者合并症多、耐受性差，尤其是糖尿病的存在，大大增加胆道手术危险性及处理难度。我院2006年1月～2009年6月收治胆道疾病合并糖尿病患者68例，通过积极有效的手术治疗，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组68例，男37例，女31例；年龄58～84岁，平均68.3岁；包括急性胆道感染9例、胆囊炎10例、化脓性胆管炎15例、胆囊结石22例、胆总管结石12例。68例均合并有2型糖尿病，入院时血糖10.61～21.34mmol/l，尿糖＞++，23例无糖尿病病史，其余患糖尿病病史均超过2年。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前处理 入院后常规检测血糖、尿糖、尿酮、心电图、肝肾功能、电解质等，根据其血糖及生化指标控制血糖。其中，26例入院后12h内边降糖边手术，其余42例先降糖至6.1～10mmol/l后再行手术。术前血糖控制均停用口服降糖药及中长效胰岛素，按下列方案(表1)静脉滴注精蛋白锌胰岛素(RI)；所有患者术前均常规使用头孢三代抗生素和抗厌氧菌类抗生素。

表1 静脉滴注RI控制血糖的方案

1.2.2 手术治疗 68例中，行剖腹胆囊切除术15例，腹腔镜胆囊切除术17例，胆总管切开取石17例，胆囊切除、胆总管切开取石19例。手术方式力求简单有效，避免范围大加上暴露不良或复杂的手术，麻醉方式为连续硬膜外麻醉。

1.2.3 术后处理 使用胰岛素后患者禁食期间调整输液中胰岛素用量，可进食后再改为每餐前皮下注射胰岛素。

2 结果

68例手术时间为13～18.7min，平均(14.2±8.6)min，治愈66例，治愈率97.06%。死亡2例，均为急诊手术患者，死亡原因为胆源性休克并发多器官功能衰竭。术后并发症11例，发生率16.18%，包括切口感染5例，切口裂开1例，脂肪液化2例，肺部感染3例，经妥善处理后均痊愈出院。

3 讨论

3.1 老年胆道疾病患者的特点 胆道疾病一般起病急、进展快，老年患者主要器官功能减退、免疫功能低下、抗感染能力差、合并症发生率高，容易出现切口不愈、肺内感染、酮症酸中毒、酸碱平衡失调等。急性胆囊炎患者容易发生坏疽和穿孔，出现胆源性休克，死亡率高。因此，术前应检查心肺功能，肝肾功能及血糖、尿糖、尿酮体、心电图、电解质等，必要时查血气分析，根据病情轻重缓急进行处理。

3.2 术前血糖控制 围手术期血糖“最大允许范围”是3.0～20.0mmol/l，“可允许范围”是4.5～14.5mmol/l，最理想的是6.1～10mmol/l[2]。对糖尿病患者来说，手术刺激导致的血糖反应更为显著，甚至产生酮体或高渗性非酮症酸中毒，所以术前要停用口服降糖药及中效或长效胰岛素，改用正规胰岛素,尽可能使血糖降至术前的“理想范围”或“允许范围”。

3.3 术式选择 老年胆道疾病病变进展快、消退慢，要根据患者的病情选择手术时机，手术方式应适当简化而有效，术后引流应充分，不宜任意扩大手术范围或延长手术时间，做到稳、准、快、侵袭性小，尤其急诊手术要选择简单、有效、快捷方式[3]。本组2例死亡患者，虽然术前血糖控制满意，但因手术时间超过3h，中毒症状较重。最后还是出现胆源性休克致多脏器功能衰竭死亡。老年人的新陈代谢下降，对药物的耐受性差，麻醉的选择以生理干扰少、效果好、并发症少的原则，因此以连续硬膜外麻醉最为宜，麻醉过程中避免心率、血压波动太大，术中血压不应低于原有血压的80%，以保证心肺肝肾等重要脏器的充分灌注。

3.4 术后并发症防治 胆道疾病合并糖尿病术后仍需继续控制血糖，采取宁高勿低的原则，以＜11.0mmol/l为佳。术后早期禁食期间机体蛋白质、脂肪大量分解，易出现酮症酸中毒，因此，此阶段要以补充糖150g/d、20%～30%的脂肪乳剂500mg/d补充能量，补充的糖水以1∶4的比例加入胰岛素。能进食后改为每餐前静脉注射短效胰岛素。另外，术后还要注意加强心血管功能的监测。

总之，老年糖尿病患者进行胆道手术时危险性大、并发症多，围术期处理比较棘手，这需要外科医生加强对糖尿病知识的全面学习，将控制感染和控制血糖视为同等重要，要与内分泌科、麻醉科医师共同研究，协同治疗，以合理控制血糖，合理使用抗生素，采用合适的手术方式及麻醉方式，可最大限度减少并发症及死亡率，能使患者平稳渡过围术期。

[1]李浩,高普.实用老年疾病诊断与治疗[M].北京:北京科学技术出版社,2002:389.

[2]王洪,郑起,艾开兴.高龄胆道手术的围手术期处理[J].肝胆胰外科杂志,2005,17(1):38-39.

[3]龚晓松,段传均.胆道疾病合并糖尿病患者围术期处理体会[J].临床误诊误治,2007,20(9):108.