急性下肢深静脉血栓形成的治疗

龚金龙，吴婷竹，朱乃训

（江苏省江都市人民医院心脏科，江苏江都 225200）

下肢深静脉血栓形成（DVT）是指血液在下肢深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起相应临床症状的一类疾病。DVT是常见血栓类疾病，如不及时发现和治疗，可导致下肢静脉功能不全后遗症，严重的会导致肺栓塞（PTE），或合并动脉栓塞引起患肢坏死，致死、致残率较高，因此及时诊断和治疗尤为重要。我院2003～2008年收治急性下肢深静脉血栓形成患者76例，给予抗凝、溶栓、介入等综合治疗，现将结果汇报如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

76例患者，其中，男42例，女34例；年龄24～76岁；均为左下肢发病；其中，周围型19例，中央型24例，混合型33例；病程1～14 d；所有病例均经血管超声、部分病例经静脉造影确诊。发病诱因：本组各种手术后发病23例，产后4例，肿瘤8例，无明确诱因41例。临床表现：左下肢不同程度肿胀、疼痛，局部皮肤温度升高和皮肤颜色变深，活动受限或者活动后症状加重。

1.2 治疗方法

绝对卧床、抬高患肢，测定凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FG）、国际标准化比率（INR）。无出血倾向时给予尿激酶25万U溶于100 ml生理盐水中，经患肢足背静脉注射，每12小时1次，疗程7～14 d，最长21 d，同时给予低分子肝素钙0.4 ml皮下注射，每12小时1次交替，静脉注射时于踝部上方结扎止血带，以阻挡浅静脉血流，使药物通过交通支到达深静脉进行溶栓治疗。在使用尿激酶结束后，加用华法林抗凝治疗，同时继续使用低分子肝素3 d，根据国际标准化比值（INR）调整华法林剂量，使INR维持在2～3之间，华法林使用6～12个月。6例髂股静脉血栓形成患者在植入下腔静脉滤器后开始上述治疗。

1.3 观察指标

每天测量左、右下肢膝上、下15 cm周径，每周做D-二聚体检查及血管超声检查。

1.4 疗效判定标准

治愈：患肢膝上、下15 cm周径，与健侧相差小于1 cm，症状消失，下肢深静脉造影或彩超显示深静脉主干通畅。好转：患肢膝上、下15 cm周径，较治疗前明显缩小，症状明显缓解，下肢深静脉造影或彩超显示深静脉部分通畅。无效：患肢膝上、下15 cm周径无明显缩小，症状无改善。治愈+好转=总有效。

2 结果

本组76例患者在溶栓加抗凝结束后采用以上标准评价，治愈46例，好转26例，无效4例，总有效率为95%，无症状性PTE发生，无死亡病例。治疗过程中无明显出血现象，仅有3例皮下少量出血，未予处理。

3 讨论

DVT和PTE是一个疾病的两个方面，现在通常将它们合称为静脉血栓栓塞(VTE)，它是第3位常见的心血管疾病，在美国每年大约有200万人发生DVT形成，有60万人发生PTE，约6万人死亡。因此提高DVT的诊断和治疗水平显得非常重要和迫切。

DVT的主要危害为血栓破裂、脱落形成急性PTE，大块血栓脱落可导致患者迅速死亡，反复血栓脱落可导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压。此外，DVT导致静脉回流不畅，静脉瓣功能障碍，肢体营养障碍，严重者可发生肢体溃疡、坏死。

19世纪中期，Vichow提出静脉血栓形成的三大因素：血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态。在上述三种因素中，任何一个单一因素都不足以致病，必须是各种因素的组合，其中血流缓慢和高凝状态更常见[1]。

DVT的治疗急性期治疗目的在于预防PTE，减轻或避免静脉功能不全后遗症。积极治疗DVT，对降低死亡率和致残率十分有效。尽管目前治疗DVT的方法很多，但笔者认为溶栓、抗凝药物治疗较外科手术及介人治疗更具方便、价廉、并发症少等优点。

尿激酶可以直接激活纤溶酶，裂解纤溶酶原的肽键，使无活性的单链纤溶酶原转变为有活性的双链纤溶酶。纤溶酶可裂解凝血块表面上的纤维蛋白，分解成降解产物（FDPs）而发挥其溶栓作用[2]。目前国外一般采用4 400 U/kg冲击治疗，然后以4 400 U/kg持续静脉输液12～72 h[3]。这种方案的主要危险来自出血并发症，部分患者可能因颅内出血而死亡[4]。

DVT的抗凝治疗是应用肝素、香豆素类等阻止纤维蛋白的形成。近年推荐使用低分子肝素（相对分子质量为3 000～8 000），它通过抗凝血因子Xa和Ⅱa而起作用，其和血浆蛋白亲和力低，以低剂量发挥更大的生物效应，且无血小板降低等副作用，由于其分子质量小于未分解肝素（普通肝素），对凝血酶的抑制效应降低近150倍，抗凝血酶作用弱于未分解肝素，不易被血小板第五因子中和，亦不诱导血小板聚集，抗因子Xa作用相当于普通肝素的3倍，因此在下肢深静脉血栓形成的抗凝治疗中作为首选[5-6]。

笔者对此组病例均采用了小剂量尿激酶溶栓、低分子肝素抗凝联合治疗，总有效率达到了95%，也证实了联合治疗的效果是非常明显的。

当然，目前溶栓治疗DVT尚有一定争议。理论上，溶栓治疗应优于单纯的抗凝治疗。但溶栓所带来的出血风险限制了其广泛应用。因此ACCP不推荐常规应用（1A级别）；仅在症状严重、有肢体坏死的情况下，在对出血风险充分评估后，方可谨慎考虑溶栓药物（2C）。我国应用溶栓药的有效性、最佳剂量及远期疗效目前均无充分的循证学依据。

从有限的临床经验来看，只要患者无溶栓的禁忌证，小剂量溶栓是安全的，一般不会导致严重的出血。因此在密切观察的情况下可以使用。本组病例都行溶栓加抗凝联合治疗，仅3例发生了少量皮肤出血，无一例发生中等、严重的出血。

因此，笔者认为溶栓联合抗凝治疗急性DVT疗效确切、安全。

[1]巴英文.46例下肢深静脉血栓形成的超声诊断分析[J].中国医药导报,2007,4(14):97-98.

[2]杨藻宸,丛铮,金有豫.药理学和药物治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2001:1015-1016.

[3] Goldman L,Bennett JC.Cecil textbook of medicine [M].21st ed.Philadephia:WB Saunders Company,2000:370-371.

[4]严秦川,吕增发,王振国,等.小剂量尿激酶顺行静脉溶栓临床分析[J].中国微循环,2005,9(4):278-279.

[5]Harenberg J.Fixed-dose versus adjusted-dose low molecular weight heparin for the initial treatment of patients with deep venous,thrombosis[J].Curr Opin Pulm Mod,2002,8(5):383-388.

[6]吴庆华.急性下肢深静脉血栓的溶栓抗凝治疗[J].中国实用外科杂志,2003,23(4):202-205.